吉林市基本医疗保险特殊药品经办管理规程（试行）

 

　　吉市医保管字[2018]4号

 

　　第一章 总 则

　　第一条 为加强吉林市基本医疗保险特殊药品（以下简称“特药”）管理，落实参保人员特药待遇，根据吉林市人力资源和社会保障局（以下简称“市人社局”）转发的《关于印发吉林省基本医疗保险特殊药品管理暂行办法的通知》（吉市人社发〔2017〕103号，以下简称“103号文”）及《关于印发吉林省医疗保险特殊药品经办管理规程（实行）的通知》（吉市人社发〔2017〕104号），结合我市实际，制定本规程。

　　第二条 吉林市社会医疗保险管理局（以下简称“市医保局”）负责吉林市统筹区内特药经办管理工作。本规程适用于吉林市市本级经办机构特药经办管理工作，外县（市）经办机构特药管理可参照执行。

　　第三条 吉林市目前特药使用范围包括41种药品，即《人力资源社会保障部关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（人社部发〔2017〕54号，以下简称“54号文”）及《人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》（人社部发〔2017〕15号，以下简称“15号文”）中已纳入特药管理的5种药品。

　　第四条 特药保障对象为参加我市城镇职工、城镇居民基本医疗保险正常享受待遇的人员以及离休干部、二等乙级革命伤残军人中，符合特药政策规定的患者（以下简称“参保患者”）。

　　第二章 特药定点医药机构确定和职能

　　第五条 吉林市特药定点医药机构的申请和确定按吉林市人社局要求的程序进行办理，具体可见市人社局门户网站发布的公告。

　　第六条 特药定点医药机构应纳入基本医疗保险协议管理，按《吉林省基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程》（吉人社办字〔2016〕89号）规定的条件和程序与市医保局签订基本医疗保险特药服务协议并开展特药服务。

　　第七条 特药使用应事先承诺，特药定点医药机构应严格执行承诺书管理制度，避免出现重复享受特药待遇及滥开药、超量开药等行为。

　　第八条 特药定点医疗机构应建立特药管理制度，负责参保人员在门诊、住院使用特药的申请、登记备案、评估，对特药资料单独建档管理，建立特药进、销、存台账。同时，还需设专人回收特药旧包装盒，并妥善保管以备核查（实行包装盒剪角处理）。

　　第九条 特药定点零售药店根据特药定点医疗机构的登记备案信息及特药责任医师的外配处方，为参保人员提供特药服务。

　　第十条 特药定点零售药店应建立特药管理制度，负责我市参保人员使用的特药采购满足特药需求，同时建立特药进、销、存台账，对特药外配处方应单独保存并设专人管理。同时，还需设专人回收特药旧包装盒，并妥善保管以备核查（实行包装盒剪角处理）。

　　第三章 特药责任医师管理

　　第十一条 特药定点医疗机构要配备责任医师。责任医师由具有相关专业副主任医师以上职称的医保医师本人提出申请，并填写《吉林市医疗保险特药定点医疗机构责任医师申请表》（附件 1）。特药定点医疗机构对申请医师的临床经验和专业水平初步筛选后，向市医保局进行申报，确定的特药责任医师名单在定点医药机构向参保人员公示。

　　第十二条 市医保局负责确定特药责任医师，在人社局和医保局门户网站向社会公示。责任医师实行动态管理，有效期限为1年，超过期限的责任医师由市医保局重新认定。退休、离职的，需及时终止其责任医师资格。责任医师不足时，应及时增补以保障参保人员特药服务需求。

　　第十三条 特药责任医师对参保人员相关医疗证实材料及病情确认后，应明确诊疗方案，制定用药周期和计划。必要时，责任医师可为参保人员开具特药外配处方，同时做好登记。特药定点医疗机构原则上不能拒绝使用参保人员凭外配处方从特药定点零售药店购买的特药。

　　第十四条 特药责任医师负责对参保人员各阶段特药治疗的医疗服务包括：诊断、治疗、用药评估、变更治疗方案、跟踪随访、签署转诊意见等。

　　第十五条 特药责任医师在接诊过程中应认真核对参保人员身份及代理人员身份，真实记录病情，严格根据特药使用适应症和临床指征用药，不得降低特药使用标准。

　　第十六条 市医保局将特药责任医师纳入基本医疗保险协议管理。

　　第四章 特药申请和登记备案

　　第十七条 参保人员在特药定点医疗机构门诊、特药定点零售药店购药时须事前申请审批，登记备案后享受用药待遇；住院使用特药，实行事后审批，在医保结算之前登记备案即可享受待遇。

　　第十八条 特药申请备案所需材料：

　　1、《吉林市医疗保险特药使用申请表》（以下简称“申请表”，见附件2）；

　　2、社会保障卡；

　　3、相关医疗证明材料（基因检测及特药限定范围的必检项目、病理诊断、影像报告、门诊或住院病历、诊断书、出院小结等）；

　　4、《吉林市基本医疗保险特殊药品申请使用承诺书》（以下简称“承诺书”，见附件3）；

　　5、《吉林市医疗保险特药使用评估表》（见附件4）。

　　第十九条 初次享受特药待遇的参保人员，应签订未享受相关赠药待遇，并严格遵照特药各项管理规定的“承诺书”，以保障顺利享受特药待遇。未签订承诺书或未履行承诺书要求的参保人员，视为放弃特药待遇。

　　第二十条 特药定点医疗机构医保管理部门应认真核定特药责任医师为参保人员制定的诊疗方案、用药周期和计划。核定通过的，由参保人员分别选择一家特药定点医疗机构和特药定点零售药店，做为特药用药定点机构。

　　第二十一条 特药登记备案，特药定点医疗机构医保管理部门对特药申请材料进行初审，将参保人员特药信息录入医疗保险信息系统传输至市医保局备案，同时将申请材料完整、准确装订并及时送到市医保局备案，备案审核通过后，参保人员特药待遇即时生效。

　　第二十二条 根据待遇给付条件及评估时限，短期治疗的特药品种，登记备案时限仅限当次；中长期治疗品种，登记备案时限最长不超过十二个月，到期需继续使用特药的，应重新提出申请。

　　第二十三条 特药定点医疗机构应建立特药使用管理评估机制，按照特药使用参保人员身体状况、病情变化、用药周期、临床需要、管理要求以及待遇期限等及时评估调整最新用药方案。特药责任医师应及时按医疗保险特药待遇给付条件和医疗常规进行评估，填写《吉林市医疗保险特药使用评估表》，并及时向特药定点医疗机构医保科进行变更登记，相关记录通过医保信息系统传输至市医保局备案后方可享受特药待遇。

　　第二十四条 参保人员原则上应本人到场进行特药待遇登记备案。但由于身体原因可委托一名代理人，携带代理人身份证及参保人相关特药申请材料进行登记备案，同时将代理人信息录入登记备案系统，做为特药唯一指定人员代替参保人员开药。

　　第二十五条 参保人员在特药定点医药机构购药时需提供：社会保障卡、特药申请书（特药评估表）、特药定点医疗机构责任医师开具的特药外配处方、代理人及参保人双方身份证。

　　第五章 费用结算和待遇支付

　　第二十六条 15号文中的特药和54号文中的药品，按照吉林市现行医保乙类药品管理支付，其中54号文件中的药品，职工医保、居民医保个人先行自付比例分别为30%,40%,剩余部分等同于甲类药品。

　　特药医疗保险基金实际支付金额计入职工医保（含大额补充医疗保险）或居民医保（含大病保险）年度最高支付限额。

　　第二十七条 参保人员住院期间发生的特药费用，医疗保险基金按住院费用支付方式予以支付，不再另行收取起付线。特药定点医疗机构门诊、特药定点零售药店发生的特药费用，参照门诊特殊疾病的支付方式予以支付。

　　第二十八条 特药费用主要由医疗保险基金和参保人员共同承担，参保人员个人自付部分的特药费用，先由个人账户资金支付，不足部分由个人现金支付。

　　参保人员发生的特药费用，可持社会保障卡在选定的特药定点医药机构直接划卡结算。

　　第二十九条 已由基金会或慈善总会等机构提供无偿供药的费用，医疗保险基金和参保人员均不再予以支付。如果证实参保人员在赠药期间仍享受医疗保险特药待遇，市医保局按照“社会保险法”及“服务协议”报请市人社行政部门经责令退回骗取的社会保险基金。

　　第三十条 离休干部、二等乙级革命伤残军人所需特药费用，仍由原渠道解决。

　　第三十一条 为了保障过渡期间参保人员权益，从2017年9月1日起至本规程正式发布前，参保人员按规定备案后发生的现金垫付的特药费用，在各城区医保经办中心，予以手工报销。

　　第三十二条 特药纳入支付范围初期，因患者人数尚不确定，为切实减轻参保人员药费负担，在合理用药基础上，暂不纳入定点医疗机构医疗保险总控考核指标。

　　第三十三条 异地就医参保人员经特药备案登记后，发生的特药费用，可直接结算的通过异地就医结算平台纳入异地就医费用中一并结算；非直接结算的，由个人现金垫付后，携带相关手续回各城区医保经办中心报销。

　　对于有限定支付数量的特药，参保人员在异地发生的特药数量，同时纳入特药累计管理。

　　第三十四条 参保人员不按103号文件中待遇给付条件及时限（超过评估时限一个月以上）评估的，暂停或取消特药待遇；经评估达不到临床医学诊断标准和特药待遇管理规定的参保人员，不再享有特药待遇。特药评估发生的医疗费用按医疗保险规定享受医疗保险待遇。

　　第三十五条 参保人员转往本统筹区以外治疗的，享有本统筹区同等特药待遇。其在异地发生的特药治疗费用按照本协议“第三十三条”规定执行。

　　第三十六条 应严格控制特药治疗的开药数量，每次最长不应超过一个月用量（以药品最小包装计）。非初次使用特药的参保人员，应在用药结束的前一周，申请下一周期的特药治疗，同时交回前一周期的特药包装盒剪角。

　　第六章 监督管理

　　第三十七条 市医保局要加强特药医疗保险服务的监督管理，将特药、参保患者、责任医师纳入重点监控名单，其中使用靶向治疗药物列为一级重点监控对象。发现特药使用情况异常时对涉及的定点医院、责任医师、参保人、定点药店等进行专项检查处理。

　　第三十八条 建立特药责任医师诚信档案，将责任医师的特药服务纳入到特药定点医药机构考核管理和医保医师管理。对伪造评估材料、为不具备使用特药资格的参保人员进行评估并确认使用特药的，取消特药责任医师资格，同时取消医保医师资格，并视情节可移交市人社局处理。

　　第三十九条 市医保局要完善医疗服务智能监控系统，建立特药监控管理需用的医学知识信息库、药学知识库、医保管理知识库。应用医学知识库规则对特药使用情况开展监控。

　　第四十条 市医保局要制定分级分类的监控规则，实行分类监控。制定监控用药适应症情况监控规则。重点监控患者所患疾病与药品适应症是否相符，其中需要定期进行评估或检验检查化验相关指标的，有无相关评估检验检查化验；需联合用药的，有无对应的用药记录等情形。

　　制定定点医药机构特药医保支付标准对照使用执行情况监控规则。监控是否存在超标准使用特药情况；是否存在串换对照、变通价格等故意规避医保支付标准的情形。

　　制定监控用药数量和金额情况监控规则。监控单人单次（或累计）用药品种数量金额情况；定点医疗机构及定点责任医师单次（或累计）开药品种数量金额情况；单品单人（或人均）疗程用药情况；针对适应症宽泛、用量较大的药品重点监控其数量的变化趋势、人均使用数量、疗程用量等情况；针对单价高的药品重点监控其发生金额的变化趋势、疗程用量等情况。

　　制定监控用药疗程用药情况监控规则。针对明确规定用药单次用药天数的特药，重点监控其年度单次用药数量、人均用药数量、年度累计用药情况、两次用药间隔情况；监控其用药期间与其他药品尤其是同类药品同时或错时应用情况；跟踪监控参保人员实际负担情况及特药的销售、慈善赠药方案等变化情况。

　　第四十一条 市医保局要将特药使用要求纳入医疗服务智能监控系统的事前预警提示、事中控制及事后追溯功能。在事前事中，对诊疗用药规范、临床路径、配伍禁忌、规定极限用法用量等情形进行自动预警提示；对享受特药医保待遇的参保人员电子病历进行审核，对于其中违反适应症等行为进行自动预警提示基础上进一步进行事中控制；对于其中违反适应症等监控规则已结算的特药费用进行事后追溯。

　　第四十二条 市医保局要建立特药费用增长、用量、用药人数、人次、疾病病种、疗程用量以及人均次均情况等监控分析指标。通对医疗服务评价综合分析研判、分类分析、定性定量分析，对异常情况进行预警，责令改正；对于违规情况进行纠正和处理，并将查实违规情况，记入违规处理档案和诚信记录。

　　市医保局要定期将异常情况的分析结果报告省级医保局，以便全省及定向监测分析。

　　第四十三条 市医保局要严格按照“特药服务协议”管理特药定点医药机构。特药定点医药机构要建立特药使用相关材料备案制，检查材料缺失或不真实的，发生的相关特药医疗费用不予支付，并对其作出约谈、限期整改、暂停结算、拒付全部违约费用处理。特药定点医药机构发生严重违约、违规行为的，可终止特药定点服务协议。

　　第四十四条 市医保局依据本地情况，适时开展身份智能识别、网上经办等个性化便民服务，提升特药服务能力。

　　第七章 附 则

　　第四十五条 本规程由吉林市社会医疗保险管理局负责解释。

　　第四十六条 本规程自2018年2月10日起施行。

　　附：1.吉林市医疗保险特药定点医疗机构责任医师申请表；

　　2.吉林市医疗保险特药使用申请表；

　　3.吉林市基本医疗保险特殊药品申请使用承诺书；

　　4.吉林市医疗保险特药使用评估表。

 

 

　                                        　吉林市社会医疗保险管理局

　                                         　2018年2月10日