关于印发《2019年吉林市开展打击欺诈骗取医保基金专项治理工作方案》的通知

　　 

　　吉市医保发〔2019〕6号

　　 

各县（市）医疗保障局：

　　现将《2019年吉林市开展打击欺诈骗取医保基金专项治理工作方案》印发给你们，请结合实际制定具体实施方案，于4月22日前报市局基金监管处。

　　联系人：刘宇庆

　　电 话：64805723，邮箱：1195962894@qq.com。

　　

 

 

 

 

2019年吉林市开展打击欺诈骗取医保基金专项治理工作方案

　　

　　根据《吉林省医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（吉医保发〔2019〕3号）和《2019年吉林省打击欺诈骗保基金专项治理工作方案》（吉医保发〔2019〕9号）要求，我市将在吉林市范围内统一开展为期6个月的严厉打击医疗保障领域欺诈骗保专项治理工作，以进一步整顿和规范医疗保障管理运行秩序、确保医保基金安全、平稳运行。为切实做好此项工作，结合我市实际，制定本方案。

　　一、工作目标

　　建立健全部门上下联动机制，严厉打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。以定点医疗机构、定点零售药店和参保人员为主要检查对象，以住院医疗、门诊医疗和药店药品销售为主要检查内容，进一步规范定点医药机构的医保基金使用行为，强化参保人员依法依规享受医疗保障待遇意识，加速推进医疗保障反欺诈体系和机制建设，探索有效核查医保资金新机制和新方法，有效降低基金违规风险，确保基金安全。年内对定点医药机构现场检查要做到100%全覆盖，上级对下级定点医药机构抽查率不低于10%。

　　二、组织领导

　　为有效开展新一轮打击欺诈骗保专项治理活动，确保工作目标和任务的完成，吉林市医疗保障局决定成立全市打击欺诈骗取医保基金行为专项治理行动工作领导小组，负责工作谋划和决策。领导小组组成人员如下：

　　组 长：赵志龙

　　副组长：李宗民、张德林、王挺

　　成 员：永吉县、舒兰市、蛟河市、桦甸市、磐石市医疗保障局局长，市医疗保障局各相关部门负责人。

　　领导小组下设办公室，具体负责专项治理工作的日常组织、协调、督导和落实等工作。办公室设在市医疗保障局基金监管处。办公室主任由刘宇庆担任，成员由吉林市医疗保障局相关处室工作人员、吉林市社会医疗保险管理局相关部室工作人员组成。

　　联络员：永吉县、舒兰市、蛟河市、桦甸市、磐石市医疗保障局基金监管科负责人。

　　三、检查方式和工作内容

　　（一）检查方式。采取网络检查与实地检查相结合方式进行。

　　（二）工作内容。根据医疗保障法规文件及定点医药服务协议管理内容，结合对定点医药机构的日常监管、智能监控数据筛查、风险评估、投诉举报线索核实等情况，对医保基金使用情况开展重点治理检查。

　　1.对二级及以上公立定点医疗机构重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。

　　2.对私营医疗机构重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

　　3.对社区卫生服务机构重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为。

　　4.对定点零售药店重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买生活用品等行为。

　　5.对参保人员重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现，套取药品耗材倒买倒卖等行为。

　　6.对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商业保险机构）要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

　　四、时间安排

　　（一）部署宣传阶段（4月）

　　市医疗保障局下发专项治理工作通知并制定专项治理行动方案。各县（市）医疗保障局按市医疗保障局通知精神，制定本级具体专项治理行动方案，并公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话，于4月22日前将行动方案报吉林市医疗保障局备案。市社会医疗保险管理局及各县（市）医疗保障局要按照近期部署，结合打击欺诈骗保宣传月活动做好相关宣传启动工作。

　　（二）自查阶段（4-7月）

　　由市医疗保障局相关处室负责人带队，抽调医保工作人员、财务审计人员、医疗专家人员，分成五个检查小组，对市本级251家定点医疗机构、1182家定点零售药店、34家定点长护机构开展自查。各县（市）医疗保障局要按照专项治理工作的要求深入开展自查。根据日常监管、智能监控分析和投诉举报等线索，梳理线索和疑点，对锁定的可疑机构和人员，开展深入细致的调查和检查，查实违规事实。并于8月底前将自查情况形成书面报告，同时填写《打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况》（详见附件1、2）报市局基金监管处。

　　（三）抽检复查阶段（8-9月）

　　市医疗保障局组织专项检查，对各县（市）专项行动自查情况进行抽检和复查，抽检机构不低于10%。

　　（四）处理总结阶段（10月）

　　对查实的违法违规问题，要依据医疗保障法规政策和协议处理。对相关定点医药机构，可视情节分别给予按协议规定处理、行政处罚、移送公安机关或纪委监察委等。对违规的定点医药机构的主要负责人及参保人要进行约谈，责令改正违规行为。认真总结专项行动中好的经验做法，把行动期间形成的有效措施制度化、常态化。

　　五、建立部门联席会议制度

　　由市医疗保障局牵头与卫生健康委员会、公安局、市场监督管理局和中医药管理局建立部门联席会议制度，定期研究打击欺诈骗保行动部门配合与工作协调问题，要确保有关部门各司其职，认真履行职责。各县（市）医疗保障局在此次专项治理中也要向当地政府做好请示汇报工作，同时要建立部门联席会议制度。

　　六、智能监控及引进第三方参与行动

　　各县（市）医疗保障局在打击欺诈骗保行动中，全面开展智能监控和数据筛选，寻找异常线索，此项工作要覆盖全部定点医药机构。根据任务需要，积极探索引进会计师事务所、律师事务所和信息服务公司参与线索查处和数据采集分析工作。

　　七、积极开展随机检查和定向检查

　　根据省局要求，市局将对重要线索、重点案件、举报线索集中地区和工作薄弱地区，组织精干力量，以随机检查和定向检查方式直接查办，也可依据调查结果交由各县（市）医疗保障部门依法依规处理。

　　八、工作要求

　　（一）提高认识，牢记宗旨。各级医保部门要强化意识，时刻谨记“医保基金是老百姓的救命钱”，将此次打击欺诈骗取医保基金专项治理工作作为年度政治任务，保质保量完成上级部署，并形成长效机制，进一步加强基金监管。

　　（二）高度重视，加强领导。各县（市）医疗保障局要落实基金监管“一把手”责任制，切实加强组织领导，压实责任，明确分工，扎实做好本年度专项行动工作。

　　（三）严抓落实，明确责任。紧紧围绕2019年医疗保障基金监管工作要求，认真部署工作，采取有力措施，扎实推进。对自查阶段履职不到位、不作为或造成严重不良影响的单位和人员，市局将进行通报和工作问责。

　　（四）依法依规，廉洁自律。严格遵守国家法律法规，坚持依法行政，公平公正，统一检查标准、统一检查范围，对被检查对象要一视同仁。严格遵守保密和廉政规定，杜绝收受被检查对象的财物和宴请等违纪违法行为。不得滥用权力，不准向被检查对象提出任何与检查工作无关的要求。

　　

　　附件：1. 打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表（违规行为表）

　　2. 打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表（处理结果表）

　　

　　吉林市医疗保障局

　　2019年4月10日