关于开展日间手术按病种付费的通知

　　吉市医保管字[2018]2号

全市各定点医疗机构：

　　为贯彻落实《关于进一步扩大医疗生育保险按病种付费试点工作的通知》（吉人社办字[2017]90号）的指导意见，深化我市医疗保险付费改革工作，探索多元化的结算模式，切实减轻参保人员的个人负担，保证参保人员的基本医疗需求，促进定点医疗机构加强管理，现开展日间手术按病种付费工作。具体情况通知如下：

　　一、适用人员

　　所有参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险正常缴费并享受基本医疗保险待遇的参保人员。

　　二、结算病种

　　日间手术付费病种共5个，具体手术包括：包皮环切术、浅表肿物切除术、乳腺肿物切除术、白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术、翼状胬肉切除术。

　　三、病种定额标准

　　具体标准详见吉林市日间手术病种定额标准（附后）。

　　四、基金支付方式

　　参保人员日间手术住院不设起付线，统筹基金支付比例：职工基本医疗保险一级医院85%、二级医院80%、三级医院75%；居民基本医疗保险一级医院70%、二级医院65%、三级医院60%。实际费用高于病种定额标准的，按定额标准支付；实际费用低于病种定额标准的，结余在定额标准10%以内部分由基金按60%予以补足。

　　个人支付部分以实际发生医疗费用、病种定额标准两者较低值为结算依据核算。自费项目、超限价项目由患者自行负担。

　　实际发生医疗费用是指医疗保险支付范围内的医疗费用。

　　五、相关要求

　　各定点医疗机构要高度重视日间手术按病种结算这项惠民举措，积极宣传有关日间手术按病种付费政策；要严格执行日间手术结算的相关规定，不得以任何方式，利用日间手术按病种付费套取医保基金，也不得以任何理由，将符合日间手术按病种结算的按非日间手术结算。

　　本通知自2018年2月1日起执行

　　附：吉林市日间手术病种定额标准

                                                                                吉林市社会医疗保险管理局

　　                                                                                  2018年1月15日