吉林市人民政府办公室

关于印发吉林市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法的通知

吉市政办发〔2022〕38号

各县（市）区人民政府，各开发区管委会，市政府各委办局、直属机构：

　　《吉林市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》已经市政府2022年第14次常务会议讨论通过。现印发给你们，请认真遵照执行。

吉林市人民政府办公室

2022年12月26日

吉林市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法

第一章  总 则

　　第一条 为进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）和《吉林省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（吉政办发〔2022〕16号）文件精神，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法适用于吉林市统筹地区重特大疾病医疗保险和救助工作。

　　第三条 医疗救助按照统一对象范围、统一费用范围、统一待遇算法、统一经办服务、统一信息系统的原则稳步推进市级统筹。强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障功能，充分发挥医疗救助托底保障作用，切实巩固医疗保障脱贫攻坚成果，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活。

第二章  救助对象范围

　　第四条 医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的吉林市困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。

　　一类人员：特困人员。 

　　二类人员：最低生活保障家庭成员（以下称低保对象）、返贫致贫人口。 

　　三类人员：低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（以下称农村易返贫致贫人口）。 

　　四类人员：不符合上述3类人员条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者）。具有多重身份的救助对象，按照就高不就低原则实施救助。

　　第五条 各县（市）区人民政府规定的其他特殊困难人员属于上述救助对象的，按相应类别实行救助。

　　第六条 巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略过渡期（以下简称过渡期）内脱贫人口按照吉林省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定给予医疗救助托底救助。

　　第七条 对参加城乡居民基本医疗保险个人缴费确有困难的群众给予分类资助。其中，对一类人员给予全额资助；对二类人员给予定额资助；过渡期内脱贫不稳定且纳入相关部门农村低收入人口监测范围的，参照低保对象给予同等定额资助，定额资助标准按照省医保局、省财政厅的有关要求确定。

第三章  救助费用范围

　　第八条 医疗救助用于保障困难群众政策范围内基本医疗需求。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性疾病需要长期服药或患重特大疾病需要长期门诊治疗的费用。

　　第九条 由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目原则上应符合国家有关基本医保支付范围的规定。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。除国家另有明确规定外，各县（市）区不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。

第四章  医疗救助方式和标准

　　第十条 医疗救助方式包括住院救助、门诊救助、罕见病救助。按照救助对象家庭困难情况，分类设定救助标准。

　　第十一条 住院救助。住院救助对一类人员不设年度救助起付标准（以下简称起付标准），政策范围内个人自付医疗费用年度救助限额内按100%比例救助；二类人员起付标准为1000元，政策范围内个人自付医疗费用起付标准以上部分年度救助限额内按70%比例救助；三类人员起付标准为2500元，政策范围内个人自付医疗费用起付标准以上部分年度救助限额内按40%比例救助；四类人员起付标准为6500元，政策范围内个人自付医疗费用起付标准以上部分年度救助限额内按30%比例救助。救助对象中的14周岁（含）以下儿童，住院救助比例上浮10%。孤儿参照特困人员给予同等住院救助待遇。

　　第十二条 门诊救助。

　　（一）门诊慢性病救助。

　　对一类、二类人员实施门诊慢性病救助，不设年度救助起付标准，政策范围内个人自付医疗费用年度救助限额内按50%比例救助，门诊慢性病年度救助限额为1000元。门诊慢性病救助病种范围按救助对象参加的基本医疗保险（城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险）规定慢性病病种范围确定。

　　（二）门诊特殊疾病救助。

　　对救助对象实施门诊特殊疾病救助，救助标准参照相应类别救助对象住院救助标准执行（含起付标准）。门诊特殊疾病救助病种范围按救助对象参加的基本医疗保险（城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险）规定的特殊疾病病种范围确定。

　　孤儿参照特困人员给予同等门诊慢性病、特殊疾病救助待遇。

　　第十三条 罕见病救助。对救助对象实施罕见病救助，在符合条件的医疗机构诊治罕见病的指定药品、治疗性食品费用，政策范围内个人自付医疗费用按比例给予救助，救助比例参照相应类别救助对象住院救助标准执行（含起付标准），罕见病年度救助限额为5000元。孤儿参照特困人员给予同等罕见病救助待遇。

　　第十四条 救助限额。住院救助、门诊救助和罕见病救助共用年度救助限额。一类、二类人员年度救助限额为3万元，三类、四类人员年度救助限额为1万元。孤儿年度救助限额参照特困人员执行。

第五章  倾斜救助

　　第十五条 倾斜救助。对救助对象在本地区和规范转诊（含异地就医）且在省域内就医的，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。

　　（一）8种疾病倾斜救助。

　　一、二类人员中患有肇事肇祸精神病、尿毒症、肺结核、慢粒细胞白血病、不能切除或发生转移的胃肠道恶性间质瘤5种疾病的，经三重制度综合保障后政策范围内自付医疗费用按100%倾斜救助。

　　患恶性肿瘤放化疗、器官移植（抗排异治疗）、血友病3种疾病的二类人员，在救助金未达到医疗救助年度救助限额前，经三重制度综合保障后的政策范围内自付医疗费用，按30%给予倾斜救助；救助金达到医疗救助年度救助限额后的政策范围内自付医疗费用，一、二类人员均按85%给予倾斜救助。

　　（二）8种疾病以外的倾斜救助。

　　除上述规定的8种疾病外，对规范转诊（含异地就医）且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内自付医疗费用超过2万元的部分，给予50%的倾斜救助。由救助对象向身份认定地所在乡镇（街道）申请，乡镇（街道）审核、公示后，将符合条件的救助对象相关材料报同级医保经办机构办理。

　　第十六条  倾斜救助限额。倾斜救助不计入年度救助限额，一、二类人员年度倾斜救助限额3万元，三、四类人员年度倾斜救助限额2万元。

　　第十七条 对脱贫人口倾斜救助按照吉林省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关托底救助政策标准执行。

第六章  健全监测帮扶机制

　　第十八条 坚持基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障；增强大病保险减负功能，过渡期内对一类人员、二类人员实施大病保险倾斜支付政策；强化医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对经基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范化解因病致贫返贫风险。

　　第十九条 实施医疗救助对象信息动态管理。分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，对经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口重点监测、及时预警，协同做好风险研判和处置。

　　第二十条 加强医保、民政、乡村振兴等行业部门之间信息共享和核查比对。医保部门要根据民政、乡村振兴部门提供的人员身份信息，定期将因病致贫和因病返贫预警监测数据推送市民政、乡村振兴部门。经民政、乡村振兴部门认定的救助对象，要及时推送至医保部门，由医保部门按规定跟进落实三重制度。

　　第二十一条 畅通救助对象医疗救助申请渠道，增强救助时效性。对认定为一类、二类、三类人员的纳入“一站式”结算，直接获得医疗救助。

　　第二十二条 对四类人员（因病致贫重病患者）通过依申请方式实行救助，救助对象履行个人申请、乡镇（街道）受理及初审，县（市）区级民政部门会同相关部门认定身份类别，县（市）级医保部门按规定审批的程序。

　　第二十三条 强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类帮扶，综合保障水平要根据家庭经济状况、个人实际费用负担情况合理确定。

第七章  基金预算管理

　　第二十四条 强化基金预算管理，推进实施医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相一致，提高救助资金使用效率，落实县（市）区医疗救助投入保障责任。

　　第二十五条 拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。

第八章  鼓励引导社会力量参与救助保障

　　第二十六条 鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。规范发展互联网慈善，推动慈善救助资源和需求精准对接，促进互联网公开募捐信息平台发展和平台间慈善资源共享，规范互联网个人大病求助平台信息发布，推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。根据经济社会发展水平和各方承受能力，通过整合拓展慈善帮扶等资源，逐步完善罕见病用药保障机制。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。

　　第二十七条 鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。支持商业健康保险发展，丰富健康保险产品供给，满足群众基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。

第九章  服务和管理

　　第二十八条 加快推进一体化经办。细化完善救助服务事项清单，优化医疗救助经办管理服务规程，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。推动实行“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算，提高结算服务便利性。推动基本医保和医疗救助服务融合，依托全国统一的医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理。加强部门工作协同，全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。发挥乡镇（街道）、村（社区）等基层组织作用，动员基层干部，做好政策宣传、救助申请委托代办和协助完成缴费，及时主动帮助困难群众。

　　第二十九条 加强医疗救助监督管理。统一协议管理，在基本医保定点医疗机构范围内合理确定医疗救助定点医疗机构，建立完善定点医疗机构绩效考核办法，突出行为规范、服务质量，强化定点医疗机构费用管控主体责任。统一基金监管，做好费用监控、稽查审核，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理使用。

　　第三十条 提高综合服务管理水平。完善定点医疗机构医疗救助服务内容，提高服务质量，按规定做好基本医保和医疗救助费用结算。按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。

　　第三十一条 加强对救助对象就医行为的引导，积极推行基层首诊，规范转诊，促进合理就医。经基层首诊转诊的一类、二类人员在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算，按规定转诊的救助对象，执行户籍地所在统筹地区救助标准，未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

第十章  组织保障

　　第三十二条 建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。

　　医疗保障部门是医疗救助工作的主管部门，负责统筹推进统筹地区的医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，协调各部门，落实、制定医疗保障相关政策及业务咨询、宣传、培训和指导等工作。

　　民政部门要做好特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展。

　　财政部门要做好医疗救助资金的筹集、管理和使用。

　　卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。

　　教育部门负责督促本市中小学校，协调本市大中专院校，做好困难学生参保缴费组织工作。

　　税务部门要做好基本医疗保险费征缴相关工作。

　　银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。

　　乡村振兴部门要做好返贫致贫人口认定、农村易返贫致贫人口监测和信息共享。

　　工会要做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。

　　乡镇（街道）负责配合医保、民政、税务等部门做好本辖区内重点医疗救助对象参加本市基本医疗保险参保资助工作；负责本辖区医疗救助对象的医疗救助申请受理、调查、审核、汇总、上报、公示等工作。

　　第三十三条 强化党委领导政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。将困难群众重特大疾病医疗救助政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价。

　　第三十四条 各县（市）区人民政府要积极广泛开展参保宣传和动员工作，引导群众依法参加基本医疗保险，及时缴纳医保费，按规定享有三重制度保障权益。乡镇（街道）负责通知辖区内困难群众参加本市基本医疗保险，及时办理医保缴费。

　　第三十五条 各县（市）区人民政府负责本行政区域内重特大疾病医疗保险和救助工作的组织实施，根据国家、省、市有关规定，规范工作流程，按规定开展实施医疗救助，并依托乡镇（街道）做好相关救助对象医疗救助申请受理、初审、公示等工作，确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。要加强政策宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。

　　第三十六条 各级医保部门、乡镇（街道）应当建立医疗救助工作机制，通过调剂、聘用、购买服务等多种途径落实医疗救助工作力量，将医疗救助调研、宣传等工作经费列入同级部门年度预算。

　　第三十七条 加强基层医疗保障服务能力建设，大力推动医疗救助经办服务下沉，将医疗救助经办服务纳入城乡社区公共服务一体化建设，推进建设医保基层服务示范点，实现医保政务服务乡镇（街道）、村（社区）全覆盖，提高医疗救助经办管理服务可及性。鼓励基层医保经办服务进驻政务服务综合大厅，方便群众“一站式”联办。加强基层医疗保障经办队伍建设，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。积极引入社会力量参与经办服务，乡镇（街道）要配备专人负责医疗保障工作，重点提升信息化和经办服务水平。

第十一章  附 则

　　第三十八条 根据医疗救助基金支撑能力和基本医疗保险门诊慢性病、特殊疾病保障情况，市医疗保障部门会同相关部门可对起付标准、救助限额等适时进行调整。

　　第三十九条 本办法自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。2015年12月30日印发的《吉林市人民政府关于印发<吉林市医疗救助实施办法>的通知》（吉市政发〔2015〕19号）同时废止。