吉林市基本医疗保险定点医药机构评估准入工作方案

　　

　　为进一步规范我市医疗保险定点医药机构的服务行为，鼓励和引导各类医药机构公平参与竞争，促进定点医药机构为参保患者提供良好服务，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障第2号令）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障第3号令）文件的规定,结合我市实际，特制定本方案。

　　一、组织保障

　　成立吉林市定点医药机构评估准入工作领导小组

　　领导小组统筹规划、统一领导吉林市医疗保障定点机构评估准入工作，下设办公室在市医疗保障局医药服务管理处，办公室主任由医疗保障局医药服务管理处副处长关畅兼任，成员由相关业务处室及单位工作人员组成。负责起草制定医疗机构、零售药店定点评估准入标准和流程，负责定点机构评估准入工作的具体实施，负责落实领导小组会议议定的事项，协调各相关部门、工作小组完成相关工作。

　　二、评估准入范围

　　以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医疗保障定点医疗机构：

　　（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、康复医院；

　　（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

　　（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；

　　（四）独立设置的急救中心；

　　（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

　　（六）养老机构内设的医疗机构。

　　互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由医保经办与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。

　　取得《药品经营许可证》，并同时符合零售药店申请基本条件的可申请医保定点。

　　三、评估准入原则

　　定点医药机构评估准入坚持公平、公正、公开原则；坚持区域统筹规划、总量控制的原则；坚持方便参保人员就医购药，便于医疗保险监督管理，中、西医并重的原则；坚持注重发挥基层医药卫生机构的作用的原则；坚持引入竞争机制，促进医药卫生资源的优化配置，提高医药卫生资源的利用效率，合理控制医药服务成本和提高医药服务质量的原则。

　　四、评估准入的基本条件

　　（一）申请医保定点医疗机构应当同时具备以下基本条件

　　1.正式运营至少3个月；

　　2.至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

　　3.主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

　　4.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

　　5.具有符合医保国家标准的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；内部实行信息系统管理，所有收费必须计算机记账，并有相应的管理和操作人员；

　　6.遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

　　7.严格执行《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》和国家、省、市医疗保障部门规定的医疗服务和药品的价格政策及其他基本医疗保险有关政策规定；

　　8.在职员工全部参加基本医疗保险并及时缴费；

　　9.国家法律法规、医保保障部门规定的其他条件及评估要求。

　　（二）申请医保定点的零售药店应当同时具备以下条件

　　1.在注册地址正式运营至少3个月；

　　2.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册在该零售药店，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

　　3.至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

　　4.按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

　　5.具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

　　6.具备符合医保国家标准的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；内部实行信息系统管理，药品进销存记录与实际库存做到“账实相符”，并有相应的管理和操作人员；

　　7.遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国价格法》及有关法规，有健全和完善的药品质量和价格保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；

　　8.严格执行《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》和其他基本医疗保险有关政策规定； 

　　9.具有整洁的营业场所，营业面积在60平方米以上，设置医疗保险专门服务区域，具备及时供应基本医疗保险用药的能力；

　　10.能保证营业时间内至少有一名执业药师在岗，营业人员需经市场监督管理部门培训合格；

　　11.经营药品品种（不含中药饮片）不少于1500种，其中医保药品不少于药品总量的80%；

　　12.国家法律法规、医保保障部门规定的其他条件及评估要求。

　　五、评估准入流程

　　市医疗保障行政部门对定点机构准入实行总量控制，根据公众健康需求、管理服务需要、医疗保险基金收支、参保人员就医用药需求等确定本统筹区定点机构的资源配置数量。

　　（一）定点申请

　　1、符合普通定点服务机构申报条件并在申报范围内的机构按服务类别在网上提交以下材料进行申报。

　　医疗机构的申请材料如下：

　　（1）吉林市医疗保险定点医疗机构签约申请表；

　　（2）《医疗机构执业许可证》（副本）或《军队单位对外有偿服务许可证》、法定代表人身份证；

　　（3）科室设置及医务人员的执业信息；

　　（4）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度；

　　（5）与医保有关的信息系统相关材料；

　　（6）纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告；

　　零售药店的申请材料如下：

　　（1）吉林市医疗保险定点零售药店签约申请表；

　　（2）《药品经营许可证》（副本）、《营业执照》（副本）和法定代表人身份证；

　　（3）《执业药师注册证书》及其《劳动合同》；

　　（4）医保专（兼）职管理人员的《劳动合同》；

　　（5）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度；

　　（6）与医保有关的信息系统相关材料；

　　（7）纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告；

　　（二）申请受理

　　符合条件的申报单位可在每季度第一个月的1-15日在申报范围内按服务类别在网上提交以下材料进行申报。申请材料不足的，一次性告知申报单位进行补充。医药机构提出定点申请，经办机构应及时受理，对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医药机构补充。

　　（三）专业评估

　　综合评估工作由吉林市社会保险管理局通过组织评估小组或委托第三方机构的方式，按照统一的尺度和口径，公平、公正地依据评分标准，以现场评估、综合评定等形式对每个申请定点的医药机构进行综合评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成，随机抽取评估小组专家时，有利害关系的专家应予以回避。如委托第三方机构，需对委托的第三方机构的具体工作完成情况进行评价考核，同时将对第三方机构的考核评价结果上报市医疗保障局医药服务处备案。市医疗保障行政部门相关处室对评估过程进行监督管理。

　　综合评估得分低于单项最低得分总和或有一个及以上单项得分低于规定的最低得分的医药机构不予纳入定点。

　　（四）评估结果公示

　　综合评估工作结束后3个工作日内，由市社会医疗保险管理局通过网站公示综合评估得分情况并在现场进行公示（公示期为5个工作日），公示期间接到举报投诉的，认真进行调查核实，情况属实的，取消协商谈判资格。同时将综合评估得分情况报送市医疗保障局医药服务处备案。

　　（五）服务协议签订

　　根据综合评估结果，市社会医疗保险管理局与综合得分≥最低得分总和且每项得分均≥最低得分的医药机构，通过平等沟通、协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。服务协议中应明确双方的责任、权利和义务，并严格执行协议约定。协议于30天内报市医疗保障局行政部门备案。协议有效期自签订之日起至年度结束。

　　市社会医疗保险管理局向社会公布签订服务协议的定点服务机构信息，包括名称、地址等，供参保人选择。其中，临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心等作为第三方服务提供机构可以与定点医疗机构签订协议并报市社会医疗保险管理局备案后，为定点医疗机构提供相关服务。相关费用由市社会医疗保险管理局与定点医疗机构结算。

　　对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

　　（六）协议履行

　　定点服务机构的名称、法定代表人、主要负责人、注册地址、诊疗科目、机构规模、机构性质和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起10个工作日内按要求履行吉林市定点服务机构信息变更流程。

　　定点服务协议期满，经办机构与定点服务机构就协议续签事宜进行协商谈判，对定点服务机构实行动态管理，依据协议履行情况和考核情况等决定定点服务机构续签或退出。

　　六、医药机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

　　（一）医疗机构：

　　1.以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

　　2.基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

　　3.未依法履行行政处罚责任的；

　　4.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

　　5.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

　　6.因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

　　7.法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

　　8.法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

　　9.法律法规规定的其他不予受理情形。

　　（二）零售药店

　　1.未依法履行行政处罚责任的；

　　2.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

　　3.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

　　4.因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

　　5.法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

　　6.法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

　　7.法律法规规定的其他不予受理情形。

　　附件：

　　1.吉林市基本医疗保险定点医疗机构综合评估表(二级及以上）

　　2.吉林市基本医疗保险基层定点医疗机构综合评估表（一级及一级以下）

　　3.吉林市基本医疗保险定点零售药店综合评估表

　　4.吉林市基本医疗保险定点医药机构评估准入工作组织实施流程

　　

　　

　　

　　

　　

　　吉林市医疗保障局

　　2022年1月12日