关于进一步明确吉林市医保住院病案首页填报规范的通知

 

吉市医保管字〔2019〕1号

 

吉林市各医保定点医疗机构：

　　为保证各定点医疗机构住院病案首页填报质量，确保吉林市医疗保险DRG管理付费试点工作顺利开展，稳步推进医疗保险支付制度改革，依据《吉林市开展按疾病诊断相关分组（DRG）管理付费实施方案》(吉市人社发〔2019〕6号)，制定吉林市医保住院病案首页填报规范。

　　一、主要诊断选择要求

　　（一）基本原则

　　经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

　　（二）一般原则

　　1.消耗医疗资源最多；

　　2.对患者健康危害最大；

　　3.影响住院时间最长。

　　主要诊断选择首先应根据“基本原则”，部分情况结合“一般原则”确定。

　　（三）除下列规则中特殊约定的要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。

　　（四）一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

　　（五）急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据“一般原则”正确选择主要诊断。

　　（六）择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主要诊断。

　　（七）择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据“一般原则”正确选择主要诊断。

　　（八）当住院是为了治疗手术和其他治疗的并发症时，该并发症作为主要诊断。当该并发症被编码在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码对该并发症进行说明。

　　（九）当诊断不清时，主要诊断可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其他影响健康状态的因素。

　　（十）当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，该诊断应作为主要诊断。而ICD-10第十八章中的症状、体征和不确定情况则不能作为主要诊断。

　　（十ー）当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状作为主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。

　　（十二）如果以某个疑似的诊断住院，出院时诊断仍为“疑似”的不确定诊断，选择该疑似诊断作为主要诊断，编码时应按照确定的诊断进行编码。

　　（十三）有2个或2个以上疑似诊断时，如果无法确定哪个诊断更主要，则可选其中任一疑似诊断作为主要诊断。

　　（十四）如果确定有2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，在编码指南无法提供参考的情况下应视具体情况根据“一般原则”正确选择主要诊断。

　　（十五）由于各种原因导致原诊疗计划未执行时

　　1.未做其他诊疗情况下出院的，仍选择拟诊疗的疾病作为主要诊断，并将影响患者原计划未执行的原因写入其他诊断。

　　2.当针对某种导致原诊疗计划未执行的疾病（或情况）做了相应的诊疗时，选择该疾病（或情况）作为主要诊断，拟诊疗的疾病作为其他诊断。

　　（十六）从急诊留观室留观后入院，当患者因为某个疾病（或情况）被急诊留观，且随后因为同一疾病（或情况）在同一家医院住院，选择导致急诊留观的疾病（或情况）作为主要诊断。

　　（十七）当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院时，要遵从下列原则选择主要诊断。

　　1.如果因并发症入院，选择该并发症作为主要诊断。

　　2.如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，选择该“另外原因”作为主要诊断。

　　（十八）多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断作为主要诊断。同等烧伤程度的情况下，选择烧伤面积最大部位的诊断作为主要诊断。

　　（十九）多部位损伤，选择明确的最严重损伤或/和主要治疗的疾病诊断作为主要诊断。

　　（二十）中毒的患者，选择中毒诊断作为主要诊断，临床表现作为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。

　　（二十一）产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。在没有任何并发症或伴随疾病分娩的情况下，选择分娩方式（O80-O84）作为主要诊断。

　　（二十二）患者住院的目的是为了进行康复，选择患者需要康复治疗的问题作为主要诊断；如果患者入院进行康复治疗的原发疾病已经不存在了，选择相应的后续治疗作为主要诊断。

　　（二十三）肿瘤

　　1.当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），即使做了术前或/和术后化疗或放疗时，仍选择恶性肿瘤作为主要诊析。

　　2.即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了明确肿瘤诊断（如恶性程度、肿瘤范围），或是为了确诊肿瘤进行某些操作（如穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。

　　3.如果患者本次专门为恶性肿瘤进行化疗、放疗、免疫治疗而住院时，选择恶性肿瘤化疗、放疗或免疫治疗作为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断。如果患者在一次住院中接受了不止一项的上述治疗，需要同时编码，主要诊断应视具体情况根据“一般原则”正确选择。

　　4.当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，以继发部位的恶性肿瘤作为主要诊断。

　　①如果原发恶性肿瘤依然存在，原发恶性肿瘤作为其他诊断。

　　②如果原发恶性肿瘤在先前已被切除，恶性肿瘤个人史作为其他诊断，用来指明恶性肿瘤的原发部位。

　　5.当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成的并发症进行治疗时，选择该并发症作为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。

　　①恶性肿瘤引起的贫血

　　如果患者为治疗恶性肿瘤相关的贫血而入院，且仅对贫血进行了治疗，应选肿瘤疾病引起的贫血作为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断。

　　②化疗、放疗和免疫治疗引起的贫血

　　当患者为了治疗因化疗、放疗和免疫治疗引起的贫血而住院时，且仅对贫血进行了治疗，选择贫血作为主要诊断，相关的恶性肿瘤诊断作为其他诊断。

　　③当患者为了接受化疗、放疗和免疫治疗而入院，治疗中产生了并发症，仍选择化疗、放疗和免疫治疗作为主要诊断，并发症作为其他诊断。

　　④当患者因为恶性肿瘤引起的并发症住院治疗时，且仅对该并发症进行了治疗，选择该并发症作为主要诊断，相关的恶性肿瘤诊断作为其他诊断。

　　6.未特指部位的广泛转移恶性肿瘤

　　未特指部位的广泛转移恶性肿瘤使用编码C80，该诊断只有在患者有了转移病灶且不知道原发和继发部位时使用。当有已知继发部位恶性肿瘤的诊断时应分别逐一诊断。

　　7.妊娠期间的恶性肿瘤

　　当妊娠者患有恶性肿瘤，选择妊娠、分娩及产褥期并发恶性肿瘤作为主要诊断，ICD-10第二章中的适当编码作为其他诊断，用来明确肿瘤的类型。

　　8. 肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。

　　二、其他诊断填报要求

　　（一）其他诊断是住院时并存的、后来发生的或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。包括并发症和伴随病。

　　并发症：指与主要诊断存在因果关系，主要诊断直接引起的病症。

　　伴随病：指与主要诊断和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。

　　（二）其他诊断填写要求

　　1.填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随病。

　　2.患者既往发生的病症及治疗情况，对本次住院主要诊断和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，应视为伴随病填写在其他诊断。

　　3.如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10中Z80-Z87对应的病史应填写在其他诊断。

　　4.由于在2011版的《住院病案首页项目修订说明》（卫医政发〔2011〕84号文附件3）中删除了“医院感染名称”，因此，一般应该把“医院感染名称”填写在其他诊断。

　　5.实验室、病理或其他诊断结果的异常所见应该填写在其他诊断，但无需编码上报；如果针对该临床异常所见又做其他检查评估或常规处理，该异常所见应同时编码上报。

　　6.如果出院时某个其他诊断仍为“疑似”的不确定诊断，应将其按照确定的诊断进行编码。

　　7.按照要求将本次住院的全部诊断（包括疾病、症状、体征等）填全。

　　三、手术和操作填报要求

　　（一）主要手术和操作是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症所施行的手术或操作。一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。

　　（二）填写手术和操作时，优先填写主要手术或操作（手术和操作第一行默认为本次住院的主要手术和操作）。

　　（三）填写一般手术和操作时，如果既有手术又有操作，按照手术优先填报原则。

　　（四）仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的主要治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。

　　（五）手术和操作编码填报范围

　　1.临床医生施行的手术在ICD-9-CM-3中有对应编码的需要填报上传。

　　2.临床进行的操作按照ICD-9-CM-3北京临床版字典库原则填报上传。

　　四、其他项目填报要求

　　（一）颅脑损伤患者昏迷时间

　　是指外伤所致的颅脑损伤患者昏迷时间的总和，包括入院前和入院后昏迷的时间。单位为天、小时、分钟。

　　（二）呼吸机使用时间

　　是指住院期间患者使用有创呼吸机时间的总和，单位为小时。不包括无创呼吸机和麻醉中呼吸机的使用时间。

　　（三）进（出）重症监护室时间

　　是指患者进入（退出）重症监护病房的具体日期和时间。患者住院期间多次进出同一监护室或不同监护病房治疗的，应分别填写。

　　

吉林市社会医疗保险管理局

　　2019年1月29日