基金征缴业务操作规范

 

吉市医保管字[2018]11号

　　一、新参保单位登记

　　1、受理新参保单位登记业务时，应注意新参保单位营业执照有效期和经营范围。

　　2、业务经办人员应审核新参保单位填报的《医疗工伤生育保险参保单位登记手册》（一式两份），并审核以下申报资料：（1）新参保单位营业执照或法人证书、银行开户许可证、法人身份证明；（2）单位经办人员填写的《单位医疗保险登记表》《缴费基数核定表》《新参保单位人员信息导入确认单》《新参保单位个人信息登记备案存档名册》以及新参保人员与单位签定的劳动合同或合同备案表。

　　3、审批：业务经办人员应对新参保单位申报的有关表格和证明材料的准确性真实性进行初审，按照经营范围对应行业类别确定医疗、工伤和生育保险缴费费率，部门负责人进行复审。对审核未通过的，经办人员应负责向申报单位说明原因。

　　4、录入：审核通过的，业务经办人员依据审批后的相关材料表格，录入新参保单位基本信息，生成单位编码。

　　5、操作模块：单位参保登记、单位参保登记审核。

　　6、归档：业务经办人员应将所有与新参保登记有关的表格及相关证明材料进行整理，按月归档。

　　7、政策依据：《社会保险法》第五十七条之规定“用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照、登记证书或单位印章，向当地社会保险经办机构申请办理社会保险登记。”

　　二、单位新增人员登记

　　1、受理参保单位新增人员业务时，应注意新增人员的聘用时间及合同起止时间。

　　2、业务经办人员应审核参保单位经办人员填报的《吉林市医疗工伤生育保险参保人员变更表（增员）》（要求一式两份），并审核以下申报资料：（1）与单位签定的劳动合同或合同备案表，调令、录干、招工通知、毕业生报到证、调转手续、军转人员调配证件等证明材料。需注意合同备案表的备案时间及合同起止时间；（2）人事部门提供的工资审批表；（3）曾在外地参保的还应提供转出地医保开具的《基本医疗保障参保（合）凭证》。

　　3、审批：业务经办人员应对参保单位申报的有关表格和证明材料的准确性真实性进行初审，部门负责人进行复审。对审核未通过的，经办人员应负责向申报单位说明原因。

　　4、录入：（1）审核通过的，业务经办人员依据参保单位提供的相关材料表格，录入新增人员基本信息，生成人员编号建立个人账户信息。（2）如新增人员已存在居民参保信息，应对居民参保信息做暂停参保处理并继续使用居民参保时的个人编码。（3）如新增人员已存在职工参保信息，应做续保处理并继续使用原参保时的个人编码。

　　5、操作模块：人员增减变动报盘、人员参保登记、人员新参保审批、人员续保、城镇居民调出、居民转职工审核、居民转职工。

　　6、归档：业务经办人员应将所有与增员有关的表格及相关证明材料进行整理，按月归档。

　　7、政策依据：《社会保险法》第五十八条之规定“用人单位应当自用工之日起30日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。”

　　三、灵活就业人员参保登记

　　1、受理灵活就业人员参保业务时，应注意申报人员体检结果。

　　2、业务经办人员应审核申报人填写的《灵活就业人员参保基本医疗保险登记表》及以下申报材料并开出体检凭证。（1）身份证、户口簿或居住证等相关证件资料；（2）曾在外地参保的还应提供转出地医保开具的《基本医疗保障参保（合）凭证》。

　　3、申报人持体检凭证到定点医院进行身体检查。

　　4、审批：业务经办人员应对申报人体检后的体检结果及申报的有关参保证明材料的准确性真实性进行初审，部门负责人进行复审。对审核未通过的，经办人员应负责向申报人说明原因。

　　5、录入：（1）审核通过的，业务经办人员依据申报人提供的相关材料表格，录入新参保人员基本信息，生成人员编号。（2）如申报人员已存在居民参保信息，应对居民参保信息做暂停参保处理并继续使用居民参保时的个人编码。（3）如申报人员已存在职工参保信息，应做续保处理并继续使用原参保时的个人编码。

　　6、操作模块：人员参保登记、人员新参保审批、人员续保、城镇居民调出、居民转职工审核、居民转职工。

　　7、归档：业务经办人员应将所有与参保登记有关的表格及相关证明材料进行整理，按月归档。

　　8、政策依据：《社会保险法》第二十三条之规定“无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。”

　　四、缴费模式变更

　　1、受理缴费模式变更业务时，应注意参保人员的单建统筹缴费时间段。

　　2、业务经办人员应审核参保人填报的《医疗保险转档登记表》（要求一式两份），并审核参保人身份证、医保卡原件及复印件。

　　3、审批：（1）业务经办人员应对参保人缴费模式进行确认，并对申报的有关表格和证明材料的准确性真实性进行初审，部门负责人进行复审。对审核未通过的，经办人员应负责向参保人说明原因。

　　4、录入：

　　A统账结合转单建统筹。审核通过的，业务经办人员依据参保人提供的相关表格和材料在信息系统内进行转档操作。

　　B单建统筹转统账结合。审核通过的，业务经办人员依据参保人提供的相关表格和材料在信息系统内查询单建统筹缴费时间段，计算高低档差额，待补缴完毕后进行转档操作。

　　5、操作模块：灵活单建转统账结合。

　　6、归档：业务经办人员应将所有与转档有关的表格及相关证明材料进行整理，按月归档。

　　7、政策依据：《关于完善城镇职工基本医疗保险政策有关问题的通知》（吉市人社发【2014】94号）第二条“参保职工因工作变动等原因，可以选择变更缴费模式。两种缴费模式的实际缴费年限分别累加计算。达到法定退休年龄时，统账结合缴费模式的缴费年限不足最低缴费年限时，不能享受统账结合退休人员医保待遇。自愿补足的，以退休当年缴费基数为标准补差计算。”

　　五、在职转退休

　　1、受理在职转退休业务时，应注意参保人员的视同缴费年限和实际缴费年限。

　　2、业务经办人员应审核参保单位填报的《吉林市医疗工伤生育保险参保人员变更表（在职转退休）》（要求一式两份），并审核以下申报资料：（1）退休审批表、待遇核定表原件及复印件；（2）退休人员档案材料原件及复印件（首次招工表、毕业生分配表、历年调资表等）。

　　3、审批：（1）业务经办人员应对参保单位或个人申报的有关表格和证明材料的准确性真实性进行初审，部门负责人进行复审。对审核未通过的，经办人员应负责向申报单位或参保人说明原因。（2）业务经办人员审核时，应重点审核医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限。未达到规定缴费年限的，按政策一次性趸缴所差年限的医疗保险费。

　　4、录入：审核通过的，业务经办人员依据参保单位提供的相关材料表格，同时结合趸缴到账情况，在信息系统内进行在职转退休操作，生成退休标识。

　　5、操作模块：医疗退休一次性缴费、在职转退休。

　　6、归档：业务经办人员应将所有与在职转退休有关的表格及相关证明材料进行整理，按月归档。

　　7、政策依据：《社会保险法》第二十七条之规定“参加职工医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。”

　　六、停保登记

　　1、受理停保业务时，应注意申请停保人员的解除劳动合同时间或死亡时间。

　　2、业务经办人员应审核申报人填报的《吉林市医疗工伤生育保险参保人员变更表（减员）》（要求一式两份），并审核以下申报材料：（1）因辞职终止合同的，需提供辞职或辞退批文、解除或终止劳动关系合同等证明资料：（2）因其他原因停保的，需提供相关证明材料。

　　3、审批：业务经办人员应对参保单位或个人申报的有关表格和证明材料的准确性真实性进行审核。对审核未通过的，经办人员应负责向申报单位说明原因。

　　4、录入：审核通过的，业务经办人员依据参保单位或个人提供的相关材料表格，对参保人员相关信息进行停保操作。

　　5、操作模块：人员停保。

　　6、归档：业务经办人员应将所有与停保有关的表格及相关证明材料进行整理，按月归档。

　　7、政策依据：《社会保险法》第五十七条之规定“用人单位的社会保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记。”

　　七、退保登记

　　1、受理退保业务时，应注意申请退保人员是否存在欠费。

　　2、业务经办人员应审核参保单位或个人填报的《吉林市医疗工伤生育保险参保人员变更表（减员）》（要求一式两份），并审核以下申报资料：（1）因死亡退保的，需要提供死亡证明或户口注销证明或火化证明原件及复印件。（2）因其他原因退保的，需提供相关证明材料。

　　3、审批：业务经办人员应对参保单位或个人申报的有关表格和证明材料的准确性真实性进行审核。对审核未通过的，经办人员应负责向申报单位说明原因。

　　4、录入：审批通过的，业务经办人员依据参保单位或个人提供的相关材料表格，对参保人员的相关信息进行退保操作。

　　5、操作模块：人员退保。

　　6、归档：业务经办人员应将所有与退保有关的表格及相关证明材料进行整理，按月归档。

　　7、政策依据：《社会保险法》第五十七条之规定“用人单位的社会保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记。”

　　八、关系转移接续

　　1、受理跨统筹地区流动就业并在新就业地参保的，应为其办理医疗保险关系转移接续手续。

　　2、由本人或用人单位申请办理关系转移，申请开具《基本医疗保障参保（合）凭证》或《基本医疗保险关系转移接续申请表》并按规定提供身份证等相关证明材料。

　　3、审批：受理申请后，业务经办人员对用人单位或个人提供材料的准确性真实性进行审核，对符合转移接续条件的应在受理之日起15个工作日办理完毕。

　　4、录入：

　　A本地转往外地（转移）。（1）业务经办人员核对参保人有关信息，停止医疗保险关系并开具《基本医疗保障参保（合）凭证》，一联按规定存档备查，一联交给参保人员。（2）参保人员所在新参保地向本地发出《基本医疗保险关系转移接续联系函》。（3）业务经办人员收到《基本医疗保险关系转移接续联系函》在15个工作日内终止医疗保险关系，核对并生成《参保人员基本医疗保险类型变更信息表》，有个人账户的余额的，要打印个人账户返还单，进行个人账户转移。（4）将《参保人员基本医疗保险类型变更信息表》邮寄给新参保地经办机构，并将个人账户返还单交给本地财务部门进行个人账户转移。

　　B外地转入本地（接续）。（1）参保人员在本地办理参保手续后，提出转移申请，填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》并提供原参保地开具的《基本医疗保障参保（合）凭证》。（2）业务经办人员受理申请后，应在15个工作日生成并向原参保地发出《基本医疗保险关系转移接续联系函》。（3）业务经办人员收到原参保地发来的《参保人员基本医疗保险类型变更信息表》和个人账户余额后，应在15个工作日内及时补充完善录入相关参保信息。（4）有个人账户信息的，要向本地财务部门查询个人账户转账情况，及时注入个人账户。

　　5、操作模块：转出统筹范围外、转出统筹范围外凭证重打、统筹转移变更信息、统筹外转入申请。

　　6、归档：业务经办人员应将所有与转移接续有关的表格及相关证明材料进行整理，按月归档。

　　7、政策依据：《社会保险法》第三十二条之规定“个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。”

　　九、个人账户返还

　　1、受理个人账户返还业务时，应注意参保人是否存在欠费，是否符合个人账户返还条件。

　　2、业务经办人员打印个人账户返还单（三联），并要求申请人填写承诺书，提供参保人死亡证明、领款人身份证和银行卡复印件。

　　3、审批：业务经办人员应对申请人提供的相关资料准确性真实性进行初审，部门负责人进行复审。对审核未通过的，经办人员应负责向申请人说明原因。

　　4、返还：审核通过的，业务经办人员将人账户返还单第一联留存，第三联交与申请人，第二联和领款人身份证、银行卡复印件以及退款申请、承诺书集中交与基金管理部进行返还（各区经办的由各区经办中心集中交与基金管理部进行交接返还）。

　　5、操作模块：医疗账户一次性处理。

　　6、归档：业务经办人员应将所有与个人账户返还有关的表格及相关证明材料进行整理，按月归档。

　　7、政策依据：《吉林市城镇职工基本医疗保险实施细则》第三十七条之规定“职工死亡后，参保单位在当月25日前，到市医疗保险经办中心办理医疗保险注销手续。其个人账户结余资金已缴费部分，按法定继承顺序发给继承人，并办理注销手续；无法定继承人的，其个人账户结余资金收回，转做统筹基金。”

　　十、缴费基数核定

　　1、受理单位缴费基数核定时应注意单位提供的申报资料真实性。

　　2、业务经办人员应审核单位填报的《基本医疗工伤生育保险基数核定表》，并审核单位提供的以下申报资料：（1）上年度财务总账、应付职工薪酬明细账、上年度财务决算表、职工工资发放表；（2）单位缴费工资核定明细表、《医疗工伤生育保险缴费基数公示说明》《单位缴费基数申报承诺书》。

　　3、审批：业务经办人员应对申请人提供的相关资料准确性真实性进行初审，核定出单位缴费基数；对不能提供申报材料或无法认定工资总额的，按照规定以上年度本市社平工资核定缴费基数，部门负责人进行复审。对审核未通过的，经办人员应负责向申请人说明原因。

　　4、录入：业务经办人员依据审批通过的《基本医疗工伤生育保险基数核定表》及参保单位提供的相关材料表格，对参保人员的缴费工资额进行数据导入、补差操作。

　　5、操作模块：单位缴费工资申报核定、个人缴费差额调整。

　　6、归档：业务经办人员应将所有与缴费基数核定有关的表格及相关证明材料进行整理，按月归档。

　　7、政策依据：《吉林市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案（试行）》第三条之规定“用人单位缴纳基本医疗保险费以上年度全市在岗职工平均工资为基准，单位职工平均工资高于吉林市上年度在岗职工平均工资300%的，以吉林市上年度在岗职工平均工资300%的作为缴费基数；单位职工平均工资低于吉林市上年度在岗职工平均工资60%的，以吉林市上年度在岗职工平均工资60%的作为缴费基数；单位职工平均工资高于吉林市上年度在岗职工平均工资60%低于300%的，以单位实际工资总额为缴费基数”；《吉林市城镇职工基本医疗保险实施细则》第十二条之规定“无法认定上年度工资总额的，以上年度本市社会平均工资为基数缴纳。”

　　十一、缴费核定

　　1、缴费核定应注意在参保单位办理人员增减业务手续后进行缴费核定。

　　2、业务经办人员每月应根据参保单位当期缴费人数、缴费基数及各险种缴费费率计算应缴金额，生成《征缴通知单》并督促及时缴费。

　　3、操作模块：单位应收核定。

　　4、政策依据：《吉林市城镇职工基本医疗保险实施细则》第十三条之规定“基本医疗保险费由参保单位按月向市医疗保险经办中心缴纳。”

　　十二、账户划分

　　1、业务经办人员每月收到财务部门反馈的参保单位缴费到账信息后，应及时将属于个人账户资金部分划入参保人的个人账户。

　　2、操作模块：单位实收划账、单位基金零到账处理。

　　3、政策依据：《吉林市城镇职工基本医疗保险实施细则》第二十七条之规定“基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户基金构成。统筹基金由用人单位缴费的70%及利息构成；个人账户基金主要由个人缴费部分、单位缴费按比例计入账户部分和个人账户利息收入构成。”