基金结算业务操作规范

　　

吉市医保管字[2018]12号

　　

　　一、异地就医登记备案

　　（一）异地就医新办

　　1、城镇职工新办异地居住就医登记

　　办理条件：参保人员根据户籍管理规定取得居住地户籍或根据居住证管理规定取得居住地居住证（或居住登记6个月以上的）。

　　法定标准：《关于印发吉林省医疗工伤生育保险异地就医管理办法的通知》(吉人社联字[2017]79号)第一章第七条 （一）长期异地就医：参保人员（居民医保除外)根据户籍管理规定取得居住地户籍或根据居住证管理规定取得居住地居住证（或居住登记6个月以上的）。

　　审核材料：吉林市基本医疗保险异地居住就医申请表、居民身份证、居住证(未取得居住地户籍者提供）、社会保障卡。

　　录入：审核通过的，业务人员依据审核后的吉林市基本医疗保险异地就医申请表和其它相关材料，录入异地就医信息，生成吉林省社会医疗保险异地就医即时结算业务登记单（省内异地就医）或吉林省跨省异地就医登记备案表，吉林市社会医疗保险业务登记单。

　　操作模块：异地安置申报审批、省内转外异地申报审批。

　　资料归档：业务经办人员应将所有与异地就医登记备案有关的表格及相关证明材料进行整理，按月归档。

　　2、城镇居民新办异地居住就医登记

　　办理条件：居民医保参保人员达到法定退休年龄的，且在异地取得当地居住证，非本人原因无法参加当地基本医疗保险的。

　　法定标准：《关于印发吉林省医疗工伤生育保险异地就医管理办法的通知》(吉人社联字[2017]79号)第一章第七条（一）长期异地就医：居民医保参保人员达到法定退休年龄的，且在异地取得当地居住证，非本人原因无法参加当地基本医疗保险的。

　　审核材料：吉林市基本医疗保险异地居住就医申请表、居民身份证、居住证(未取得居住地户籍者提供）、社会保障卡。

　　录入：审核通过的，业务人员依据审核后的吉林市基本医疗保险异地就医申请表和其它相关材料，录入异地就医信息，生成吉林省社会医疗保险异地就医即时结算业务登记单（省内异地就医）或吉林省跨省异地就医登记备案表，吉林市社会医疗保险业务登记单。

　　操作模块：异地安置申报审批、省内转外异地申报审批。

　　资料归档：业务经办人员应将所有与异地就医登记备案有关的表格及相关证明材料进行整理，按月归档。

　　（二）异地就医登记变更

　　1、城镇职工异地居住就医登记变更（包括开通、暂停）

　　办理条件：长期异地就医人员自经办机构审核异地就医申请通过之日起待遇生效，一个自然年度可申请居住地和参保地就医变更2次。

　　法定标准：《关于印发吉林省医疗工伤生育保险异地就医管理办法的通知》(吉人社联字[2017]79号)第三章第十六条长期异地就医人员自经办机构审核异地就医申请通过之日起待遇生效，一个自然年度可申请居住地和参保地就医变更2次。

　　审核材料：吉林市基本医疗保险异地居住就医申请表、居民身份证、居住证(未取得居住地户籍者提供）、社会保障卡。

　　录入：审核通过的，业务人员依据审核后的吉林市基本医疗保险异地就医申请表和其它相关材料，录入异地就医信息，生成吉林省社会医疗保险异地就医即时结算业务登记单（省内异地就医）或吉林省跨省异地就医登记备案表，吉林市社会医疗保险业务登记单。

　　操作模块：异地安置申报审批、省内转外异地申报审批。

　　资料归档：业务经办人员应将所有与异地就医登记备案有关的表格及相关证明材料进行整理，按月归档。

　　2、城镇居民异地居住就医登记变更（包括开通、暂停）

　　办理条件：长期异地就医人员自经办机构审核异地就医申请通过之日起待遇生效，一个自然年度可申请居住地和参保地就医变更2次。

　　法定标准：《关于印发吉林省医疗工伤生育保险异地就医管理办法的通知》(吉人社联字[2017]79号)第三章第十六条长期异地就医人员自经办机构审核异地就医申请通过之日起待遇生效，一个自然年度可申请居住地和参保地就医变更2次。

　　审核材料：吉林市基本医疗保险异地居住就医申请表、居民身份证、居住证(未取得居住地户籍者提供）、社会保障卡。

　　录入：审核通过的，业务人员依据审核后的吉林市基本医疗保险异地就医申请表和其它相关材料，录入异地就医信息，生成吉林省社会医疗保险异地就医即时结算业务登记单（省内异地就医）或吉林省跨省异地就医登记备案表，吉林市社会医疗保险业务登记单。

　　操作模块：异地安置申报审批、省内转外异地申报审批。

　　资料归档：业务经办人员应将所有与异地就医登记备案有关的表格及相关证明材料进行整理，按月归档。

　　二、急诊登记备案

　　（一）城镇职工急诊登记备案

　　办理条件：急诊应自就诊之日起3个工作日内向参保地经办机构登记备案，有效期至当次住院治疗结束。

　　法定标准：《关于印发<吉林省医疗生育保险急诊备案登记疾病范围(试行)的通知》（吉医保办字[2014]33号）、《关于印发吉林省医疗工伤生育保险异地就医管理办法的通知》（吉人社联字[2017]79号）第三章第十七条急诊应自就诊之日起3个工作日内向参保地经办机构登记备案，有效期至当次住院治疗结束。

　　审核材料：居民身份证、社会保障卡、急诊诊断证明、门诊病历本。

　　录入：审核通过的，业务经办人员依据审核后的相关材料，录入患者的异地急诊信息，生成吉林市医疗保险急诊登记备案表。

　　操作模块：急诊登记备案审批。

　　资料归档：业务经办人员应将所有与急诊登记备案有关的表格及相关证明材料进行整理，按月归档。

　　（二）城镇居民急诊登记备案

　　办理条件：急诊应自就诊之日起3个工作日内向参保地经办机构登记备案，有效期至当次住院治疗结束。

　　法定标准：《关于印发<吉林省医疗生育保险急诊备案登记疾病范围(试行)的通知》（吉医保办字[2014]33号）、《关于印发吉林省医疗工伤生育保险异地就医管理办法的通知》（吉人社联字[2017]79）号第三章第十七条急诊应自就诊之日起3个工作日内向参保地经办机构登记备案，有效期至当次住院治疗结束。

　　审核材料：居民身份证、社会保障卡、急诊诊断证明、门诊病历本。

　　录入：审核通过的，业务经办人员依据审核后的相关材料，录入患者的异地急诊信息，生成吉林市医疗保险急诊登记备案表。

　　操作模块：急诊登记备案审批。

　　资料归档：业务经办人员应将所有与急诊登记备案有关的表格及相关证明材料进行整理，按月归档。

　　三、医疗费用报销

　　（一）门诊医疗费用报销

　　1、城镇职工门诊个人账户报销

　　办理条件：经核准的异地就医所发生的医疗费用。

　　法定标准：《关于印发吉林省医疗工伤生育保险异地就医管理办法的通知》(吉人社联字[2017]79号)第三章第二十六条跨省长期异地就医人员，其异地就医待遇生效期间，非本人原因门诊医疗费用不能直接结算的，可向参保地经办机构提出提取个人账户资金申请。

　　审核材料：费用清单（票据上有明细的可替代）、有效收据（加盖清晰的有效印章）、以患者姓名在中国工商银行、中国银行、吉林银行开户的银行卡或存折、参保人社会保障卡、详细的邮寄地址、如申报费用总额超过一万元，需填写《诚信承诺书》、患者本人居民身份证、41种特殊药品报销需提供吉林市医疗保险特药使用申请表、吉林市医疗保险特药使用评估表、吉林市基本医疗保险特殊药品申请使用承诺书。

　　医疗费用核实：门诊单张收据超过5000元（含5000元）的医疗费用通过电话、传真、网络等多种方式与各地医疗机构联系核查并做好核实工作记录，生成医疗费用核查台账，以备查验。

　　录入：对患者发生的医疗费用按《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2017年版）、《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》（2012年版）、《关于印发<吉林市医疗工伤、生育保险一次性医用材料最高支付标准(试行)>的通知》（吉市医保管字[2014]15号）、《关于印发吉林省基本医疗保险特殊药品管理暂行办法的通知》(吉人社办字[2017]58号)进行审核并生成清单录入数据明细表，将分类汇总结果录入医疗保险信息系统，生成医疗费用报销单据。

　　操作模块：医疗费用手工报销，打印医疗费用报销通知单并由经办人、复核、审核人员签字确认。

　　资料归档：业务经办人员应将所有与医疗费用报销有关的单据、表格及病历、费用清单等相关材料进行整理，按月归档。

　　2、城镇职工门诊慢性疾病、特殊疾病和重大疾病报销

　　办理条件：经核准的城镇职工异地就医门诊慢性疾病、特殊疾病和重大疾病所发生的医疗费用。

　　法定标准：《关于印发吉林省医疗工伤生育保险异地就医管理办法的通知》（吉人社联字[2017]79号）第三章第二十四条有异地门诊特殊疾病待遇的，可在长期异地就医选定医院范围内指定1家医院作为定点。

　　审核材料：费用清单（票据上有明细的可替代）、有效收据（加盖清晰的有效印章）、以患者姓名在中国工商银行、中国银行、吉林银行开户的银行卡或存折、参保人社会保障卡、详细的邮寄地址、如申报费用总额超过一万元，需填写《诚信承诺书》、患者本人居民身份证、41种特殊药品报销需提供吉林市医疗保险特药使用申请表、吉林市医疗保险特药使用评估表、吉林市基本医疗保险特殊药品申请使用承诺书。

　　医疗费用核实：门诊单张收据超过5000元（含5000元）的医疗费用通过电话、传真、网络等多种方式与各地医疗机构联系核查并做好核实工作记录，生成医疗费用核查台账，以备查验。

　　录入：对患者发生的医疗费用按《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2017年版）、《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》（2012年版）、《关于印发<吉林市医疗工伤、生育保险一次性医用材料最高支付标准(试行)>的通知》（吉市医保管字[2014]15号）、《关于印发吉林省基本医疗保险特殊药品管理暂行办法的通知》(吉人社办字[2017]58号)进行审核并生成清单录入数据明细表，将分类汇总结果录入医疗保险信息系统，生成医疗费用报销单据。

　　操作模块：医疗费用手工报销，打印医疗费用报销通知单并由经办人、复核、审核人员签字确认。

　　资料归档：业务经办人员应将所有与医疗费用报销有关的单据、表格及病历、费用清单等相关材料进行整理，按月归档。

　　3、城镇居民门诊慢性疾病、特殊疾病和重大疾病报销

　　办理条件：经核准的城镇居民异地就医门诊慢性疾病、特殊疾病和重大疾病所发生的医疗费用。

　　法定标准：《关于印发吉林省医疗工伤生育保险异地就医管理办法的通知》（吉人社联字[2017]79号）第三章第二十四条有异地门诊特殊疾病待遇的，可在长期异地就医选定医院范围内指定1家医院作为定点。

　　审核材料：费用清单（票据上有明细的可替代）、有效收据（加盖清晰的有效印章）、以患者姓名在吉林银行开户的银行卡或存折、参保人社会保障卡、详细的邮寄地址、如申报费用总额超过一万元，需填写《诚信承诺书》、患者本人居民身份证、41种特殊药品报销需提供吉林市医疗保险特药使用申请表、吉林市医疗保险特药使用评估表、吉林市基本医疗保险特殊药品申请使用承诺书。

　　医疗费用核实：门诊单张收据超过5000元（含5000元）的医疗费用通过电话、传真、网络等多种方式与各地医疗机构联系核查并做好核实工作记录，生成医疗费用核查台账，以备查验。

　　录入：对患者发生的医疗费用按《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2017年版）、《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》（2012年版）、《关于印发<吉林市医疗工伤、生育保险一次性医用材料最高支付标准(试行)>的通知》（吉市医保管字[2014]15号）、《关于印发吉林省基本医疗保险特殊药品管理暂行办法的通知》(吉人社办字[2017]58号)进行审核并生成清单录入数据明细表，将分类汇总结果录入医疗保险信息系统，生成医疗费用报销单据。

　　操作模块：医疗费用手工报销，打印医疗费用报销通知单并由经办人、复核、审核人员签字确认。

　　资料归档：业务经办人员应将所有与医疗费用报销有关的单据、表格及病历、费用清单等相关材料进行整理，按月归档。

　　（二）住院医疗费用报销

　　1、城镇职工急诊住院费用报销

　　办理条件：经核准的急诊异地就医住院所发生的医疗费用。

　　法定标准：《关于印发吉林省医疗工伤生育保险异地就医管理办法的通知》（吉人社联字[2017]79号）第二章第十二条急诊、职工医保长期异地就医人员医疗保险基金支付比例执行参保地就医时的支付比例。

　　审核材料：有效收据（加盖清晰的有效印章）、住院费用清单（加盖清晰的有效印章）、住院病历复印件（包括入院记录、出院记录、手术记录、医嘱单、相关检查检验报告单等）（需加盖医院病历复印件专用印章）、手术患者应本人到各区经办中心窗口核验伤口，行动不便者需提供脸部及伤口部位（在同一张上）照片、吉林市医疗保险急诊登记备案表、门诊病历（手册）、以患者姓名在中国工商银行、中国银行、吉林银行开户的银行卡或存折、参保人社会保障卡、详细的邮寄地址、如申报费用总额超过一万元，需填写《诚信承诺书》、患者本人居民身份证、41种特殊药品报销需提供吉林市医疗保险特药使用申请表、吉林市医疗保险特药使用评估表、吉林市基本医疗保险特殊药品申请使用承诺书。

　　医疗费用核实：住院医疗费用总额在1万元以上（含1万元）的医疗费用通过电话、传真、网络等多种方式与各地医疗机构联系核查并做好核实工作记录，生成医疗费用核查台账，以备查验。

　　录入：对患者发生的医疗费用按《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2017年版）、《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》（2012年版）、《关于印发<吉林市医疗工伤、生育保险一次性医用材料最高支付标准(试行)>的通知》（吉市医保管字[2014]15号）、《关于印发吉林省基本医疗保险特殊药品管理暂行办法的通知》(吉人社办字[2017]58号)、《关于印发<吉林省医疗生育保险急诊备案登记疾病范围(试行)的通知》（吉医保办字[2014]33号）进行审核并生成清单录入数据明细表，将分类汇总结果录入医疗保险信息系统，生成医疗费用报销单据。

　　操作模块：医疗费用手工报销，打印医疗费用报销通知单并由经办人、复核、审核人员签字确认。

　　资料归档：业务经办人员应将所有与医疗费用报销有关的单据、表格及病历、费用清单等相关材料进行整理，按月归档。

　　2、城镇职工转诊转院住院费用报销

　　办理条件：经核准的转诊转院人员就医所发生的医疗费用。

　　法定标准：《关于印发吉林省医疗工伤生育保险异地就医管理办法的通知》（吉人社联字[2017]79号）第二章第十二条按分级诊疗制度，符合转院病种范围且在规定时间内办理转诊手续的，根据异地定点服务机构的级别，医疗保险基金支付比例执行参保地就医时的支付比例；不符合转院病种范围但治疗过程中出现并发症及危、急、重症情况的，办理相应的转诊手续转出后，按转入定点服务机构的级别，其医疗保险基金支付比例在参保地规定的本地就医支付比例基础上降低20％。因本人原因，应直接结算未直接结算的异地就医人员，医疗保险基金支付比例在原基础上降低10%。异地就医人员存在多种医疗保险基金降低支付比例情形时，降低的支付比例根据实际情况叠加计算。

　　审核材料：有效收据（加盖清晰的有效印章）、住院费用清单（加盖清晰的有效印章）、住院病历复印件（包括入院记录、出院记录、手术记录、医嘱单、相关检查检验报告单等）（需加盖医院病历复印件专用印章）、手术患者应本人到各区经办中心窗口核验伤口，行动不便者需提供脸部及伤口部位（在同一张上）照片、转诊转院审批单、异地住院患者身份确认单、以患者姓名在中国工商银行、中国银行、吉林银行开户的银行卡或存折、参保人社会保障卡、详细的邮寄地址、如申报费用总额超过一万元，需填写《诚信承诺书》、患者本人居民身份证、41种特殊药品报销需提供吉林市医疗保险特药使用申请表、吉林市医疗保险特药使用评估表、吉林市基本医疗保险特殊药品申请使用承诺书。

　　医疗费用核实：住院医疗费用总额在1万元以上（含1万元）通过电话、传真、网络等多种方式与各地医疗机构联系核查并做好核实工作记录，生成医疗费用核查台账，以备查验。

　　录入：对患者发生的医疗费用按《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2017年版）、《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》（2012年版）、《关于印发<吉林市医疗工伤、生育保险一次性医用材料最高支付标准(试行)>的通知》（吉市医保管字[2014]15号）、《关于印发吉林省基本医疗保险特殊药品管理暂行办法的通知》(吉人社办字[2017]58号)进行审核并生成清单录入数据明细表，将分类汇总结果录入医疗保险信息系统，生成医疗费用报销单据。

　　操作模块：医疗费用手工报销，打印医疗费用报销通知单并由经办人、复核、审核人员签字确认。

　　资料归档：业务经办人员应将所有与医疗费用报销有关的单据、表格及病历、费用清单等相关材料进行整理，按月归档。

　　3、城镇职工长期异地就医住院费用报销

　　办理条件：经核准的长期异地就医人员所发生的医疗费用。

　　法定标准：《关于印发吉林省医疗工伤生育保险异地就医管理办法的通知》(吉人社联字[2017]79号)第二章第十二条急诊、职工医保长期异地就医人员医疗保险基金支付比例执行参保地就医时的支付比例。因本人原因，应直接结算未直接结算的异地就医人员，医疗保险基金支付比例在原基础上降低10%。

　　审核材料：有效收据（加盖清晰的有效印章）、住院费用清单（加盖清晰的有效印章）、住院病历复印件（包括入院记录、出院记录、手术记录、医嘱单、相关检查检验报告单等）（需加盖医院病历复印件专用印章）、手术患者应本人到各区经办中心窗口核验伤口，行动不便者需提供脸部及伤口部位（在同一张上）照片、以患者姓名在中国工商银行、中国银行、吉林银行开户的银行卡或存折、参保人社会保障卡、详细的邮寄地址、如申报费用总额超过一万元，需填写《诚信承诺书》、患者本人居民身份证、41种特殊药品报销需提供吉林市医疗保险特药使用申请表、吉林市医疗保险特药使用评估表、吉林市基本医疗保险特殊药品申请使用承诺书。

　　医疗费用核实：住院医疗费用总额在1万元以上（含1万元）通过电话、传真、网络等多种方式与各地医疗机构联系核查并做好核实工作记录，生成医疗费用核查台账，以备查验。

　　录入：对患者发生的医疗费用按《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2017年版）、《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》（2012年版）、《关于印发<吉林市医疗工伤、生育保险一次性医用材料最高支付标准(试行)>的通知》（吉市医保管字[2014]15号）、《关于印发吉林省基本医疗保险特殊药品管理暂行办法的通知》(吉人社办字[2017]58号)进行审核并生成清单录入数据明细表，将分类汇总结果录入医疗保险信息系统，生成医疗费用报销单据。

　　操作模块：医疗费用手工报销，打印医疗费用报销通知单并由经办人、复核、审核人员签字确认。

　　资料归档：业务经办人员应将所有与医疗费用报销有关的单据、表格及病历、费用清单等相关材料进行整理，按月归档。

　　4、城镇职工自行异地就医人员住院费用报销

　　办理条件：未履行规定程序，自行异地就医人员所发生的医疗费用。

　　法定标准：《关于印发吉林省医疗工伤生育保险异地就医管理办法的通知》(吉人社联字[2017]79号)第二章第十二条未履行规定程序，自行异地就医人员的医疗保险基金支付比例为20％。

　　审核材料：有效收据（加盖清晰的有效印章）、住院费用清单（加盖清晰的有效印章）、住院病历复印件（包括入院记录、出院记录、手术记录、医嘱单、相关检查检验报告单等）（需加盖医院病历复印件专用印章）、手术患者应本人到各区经办中心窗口核验伤口，行动不便者需提供脸部及伤口部位（在同一张上）照片、以患者姓名在中国工商银行、中国银行、吉林银行开户的银行卡或存折、参保人社会保障卡、详细的邮寄地址、如申报费用总额超过一万元，需填写《诚信承诺书》、患者本人居民身份证、41种特殊药品报销需提供吉林市医疗保险特药使用申请表、吉林市医疗保险特药使用评估表、吉林市基本医疗保险特殊药品申请使用承诺书。

　　医疗费用核实：住院医疗费用总额在1万元以上（含1万元）通过电话、传真、网络等多种方式与各地医疗机构联系核查并做好核实工作记录，生成医疗费用核查台账，以备查验。

　　录入：对患者发生的医疗费用按《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2017年版）、《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》（2012年版）、《关于印发<吉林市医疗工伤、生育保险一次性医用材料最高支付标准(试行)>的通知》（吉市医保管字[2014]15号）、《关于印发吉林省基本医疗保险特殊药品管理暂行办法的通知》(吉人社办字[2017]58号)进行审核并生成清单录入数据明细表，将分类汇总结果录入医疗保险信息系统，生成医疗费用报销单据。

　　操作模块：医疗费用手工报销，打印医疗费用报销通知单并由经办人、复核、审核人员签字确认。

　　资料归档：业务经办人员应将所有与医疗费用报销有关的单据、表格及病历、费用清单等相关材料进行整理，按月归档。

　　5、城镇居民急诊住院费用报销

　　办理条件：经核准的急诊异地就医住院所发生的医疗费用。

　　法定标准：《关于印发吉林省医疗工伤生育保险异地就医管理办法的通知》(吉人社联字[2017]79号)第二章第十二条急诊、职工医保长期异地就医人员医疗保险基金支付比例执行参保地就医时的支付比例。

　　审核材料：有效收据（加盖清晰的有效印章）、住院费用清单（加盖清晰的有效印章）、住院病历复印件（包括入院记录、出院记录、手术记录、医嘱单、相关检查检验报告单等）（需加盖医院病历复印件专用印章）、手术患者应本人到各区经办中心窗口核验伤口，行动不便者需提供脸部及伤口部位（在同一张上）照片、吉林市医疗保险急诊登记备案表、门诊病历（手册）、以患者姓名在吉林银行开户的银行卡或存折、参保人社会保障卡、详细的邮寄地址、如申报费用总额超过一万元，需填写《诚信承诺书》、患者本人居民身份证、41种特殊药品报销需提供吉林市医疗保险特药使用申请表、吉林市医疗保险特药使用评估表、吉林市基本医疗保险特殊药品申请使用承诺书。

　　医疗费用核实：住院医疗费用总额在1万元以上（含1万元）通过电话、传真、网络等多种方式与各地医疗机构联系核查并做好核实工作记录，生成医疗费用核查台账，以备查验。

　　录入：对患者发生的医疗费用按《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2017年版）、《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》（2012年版）、《关于印发<吉林市医疗工伤、生育保险一次性医用材料最高支付标准(试行)>的通知》（吉市医保管字[2014]15号）、《关于印发吉林省基本医疗保险特殊药品管理暂行办法的通知》(吉人社办字[2017]58号)、《关于印发<吉林省医疗生育保险急诊备案登记疾病范围(试行)的通知》（吉医保办字[2014]33号）进行审核并生成清单录入数据明细表，将分类汇总结果录入医疗保险信息系统，生成医疗费用报销单据。

　　操作模块：医疗费用手工报销，打印医疗费用报销通知单并由经办人、复核、审核人员签字确认。

　　资料归档：业务经办人员应将所有与医疗费用报销有关的单据、表格及病历、费用清单等相关材料进行整理，按月归档。

　　6、城镇居民转诊转院住院费用报销

　　办理条件：经核准的转诊转院人员就医所发生的医疗费用。

　　法定标准：《关于印发吉林省医疗工伤生育保险异地就医管理办法的通知》(吉人社联字[2017]79号)第二章第十二条按分级诊疗制度，符合转院病种范围且在规定时间内办理转诊手续的，根据异地定点服务机构的级别，医疗保险基金支付比例执行参保地就医时的支付比例；不符合转院病种范围但治疗过程中出现并发症及危、急、重症情况的，办理相应的转诊手续转出后，按转入定点服务机构的级别，其医疗保险基金支付比例在参保地规定的本地就医支付比例基础上降低20％。因本人原因，应直接结算未直接结算的异地就医人员，医疗保险基金支付比例在原基础上降低10%。异地就医人员存在多种医疗保险基金降低支付比例情形时，降低的支付比例根据实际情况叠加计算。

　　审核材料：有效收据（加盖清晰的有效印章）、住院费用清单（加盖清晰的有效印章）、住院病历复印件（包括入院记录、出院记录、手术记录、医嘱单、相关检查检验报告单等）（需加盖医院病历复印件专用印章）、手术患者应本人到各区经办中心窗口核验伤口，行动不便者需提供脸部及伤口部位（在同一张上）照片、转诊转院审批单、异地住院患者身份确认单、以患者姓名在吉林银行开户的银行卡或存折、参保人社会保障卡、详细的邮寄地址、如申报费用总额超过一万元，需填写《诚信承诺书》、患者本人居民身份证、41种特殊药品报销需提供吉林市医疗保险特药使用申请表、吉林市医疗保险特药使用评估表、吉林市基本医疗保险特殊药品申请使用承诺书。

　　医疗费用核实：住院医疗费用总额在1万元以上（含1万元）通过电话、传真、网络等多种方式与各地医疗机构联系核查并做好核实工作记录，生成医疗费用核查台账，以备查验。

　　录入：对患者发生的医疗费用按《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2017年版）、《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》（2012年版）、《关于印发<吉林市医疗工伤、生育保险一次性医用材料最高支付标准(试行)>的通知》（吉市医保管字[2014]15号）、《关于印发吉林省基本医疗保险特殊药品管理暂行办法的通知》(吉人社办字[2017]58号)进行审核并生成清单录入数据明细表，将分类汇总结果录入医疗保险信息系统，生成医疗费用报销单据。

　　操作模块：医疗费用手工报销，打印医疗费用报销通知单并由经办人、复核、审核人员签字确认。

　　资料归档：业务经办人员应将所有与医疗费用报销有关的单据、表格及病历、费用清单等相关材料进行整理，按月归档。

　　7、城镇居民长期异地就医住院费用报销

　　办理条件：经核准的长期异地就医人员所发生的医疗费用。

　　法定标准：《关于印发吉林省医疗工伤生育保险异地就医管理办法的通知》(吉人社联字[2017]79号)第二章第十二条居民医保长期异地就医人员医疗保险基金支付比例在参保地规定的本地就医支付比例基础上降低10%。因本人原因，应直接结算未直接结算的异地就医人员，医疗保险基金支付比例在原基础上降低10%。异地就医人员存在多种医疗保险基金降低支付比例情形时，降低的支付比例根据实际情况叠加计算。

　　审核材料：有效收据（加盖清晰的有效印章）、住院费用清单（加盖清晰的有效印章）、住院病历复印件（包括入院记录、出院记录、手术记录、医嘱单、相关检查检验报告单等）（需加盖医院病历复印件专用印章）、手术患者应本人到各区经办中心窗口核验伤口，行动不便者需提供脸部及伤口部位（在同一张上）照片、以患者姓名在吉林银行开户的银行卡或存折、参保人社会保障卡、详细的邮寄地址、如申报费用总额超过一万元，需填写《诚信承诺书》、患者本人居民身份证、41种特殊药品报销需提供吉林市医疗保险特药使用申请表、吉林市医疗保险特药使用评估表、吉林市基本医疗保险特殊药品申请使用承诺书。

　　医疗费用核实：住院医疗费用总额在1万元以上（含1万元）通过电话、传真、网络等多种方式与各地医疗机构联系核查并做好核实工作记录，生成医疗费用核查台账，以备查验。

　　录入：对患者发生的医疗费用按《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2017年版）、《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》（2012年版）、《关于印发<吉林市医疗工伤、生育保险一次性医用材料最高支付标准(试行)>的通知》（吉市医保管字[2014]15号）、《关于印发吉林省基本医疗保险特殊药品管理暂行办法的通知》(吉人社办字[2017]58号)进行审核并生成清单录入数据明细表，将分类汇总结果录入医疗保险信息系统，生成医疗费用报销单据。

　　操作模块：医疗费用手工报销，打印医疗费用报销通知单并由经办人、复核、审核人员签字确认。

　　资料归档：业务经办人员应将所有与医疗费用报销有关的单据、表格及病历、费用清单等相关材料进行整理，按月归档。

　　8、城镇居民自行异地就医人员住院费用报销

　　办理条件：未履行规定程序，自行异地就医人员所发生的医疗费用。

　　法定标准：《关于印发吉林省医疗工伤生育保险异地就医管理办法的通知》(吉人社联字[2017]79号)第二章第十二条未履行规定程序，自行异地就医人员的医疗保险基金支付比例为20％。

　　审核材料：有效收据（加盖清晰的有效印章）、住院费用清单（加盖清晰的有效印章）、住院病历复印件（包括入院记录、出院记录、手术记录、医嘱单、相关检查检验报告单等）（需加盖医院病历复印件专用印章）、手术患者应本人到各区经办中心窗口核验伤口，行动不便者需提供脸部及伤口部位（在同一张上）照片、以患者姓名在吉林银行开户的银行卡或存折、参保人社会保障卡、详细的邮寄地址、如申报费用总额超过一万元，需填写《诚信承诺书》、患者本人居民身份证、41种特殊药品报销需提供吉林市医疗保险特药使用申请表、吉林市医疗保险特药使用评估表、吉林市基本医疗保险特殊药品申请使用承诺书。

　　医疗费用核实：住院医疗费用总额在1万元以上（含1万元）通过电话、传真、网络等多种方式与各地医疗机构联系核查并做好核实工作记录，生成医疗费用核查台账，以备查验。

　　录入：对患者发生的医疗费用按《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2017年版）、《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》（2012年版）、《关于印发<吉林市医疗工伤、生育保险一次性医用材料最高支付标准(试行)>的通知》（吉市医保管字[2014]15号）、《关于印发吉林省基本医疗保险特殊药品管理暂行办法的通知》(吉人社办字[2017]58号)进行审核并生成清单录入数据明细表，将分类汇总结果录入医疗保险信息系统，生成医疗费用报销单据。

　　操作模块：医疗费用手工报销，打印医疗费用报销通知单并由经办人、复核、审核人员签字确认。

　　资料归档：业务经办人员应将所有与医疗费用报销有关的单据、表格及病历、费用清单等相关材料进行整理，按月归档。

　　

　　

　　吉林市社会医疗保险管理局

　　2018年5月11日