关于落实《进一步推进城乡居民基本医疗保险保障待遇统一的指导意见》的通知

 

　　吉市医保联发〔2019〕10号

 

各县（市）医疗保障局，各县（市）、区民政局、财政局、卫生健康委 (局)：

　　为推进城乡居民基本医疗保险保障待遇统一，根据吉林省人民政府办公厅《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(吉政办发〔2016〕84号)、《关于印发加快推进城乡居民基本医疗保险制度“六统一”实施方案的通知》(吉医改办联发〔2017〕2号)和《关于印发进一步推进城乡居民基本医疗保险保障待遇统一的指导意见的通知》（吉医保联〔2019〕21号）（以下简称21号文件）文件精神，结合我市实际，现将有关要求通知如下，请认真抓好贯彻落实。

　　一、主要目标

　　2020年1月1日起,全面实施统一的城乡居民基本医保制度,在市级统筹区域内实现保障待遇政策标准和经办管理服务的统一,为参保人员提供公平的基本医疗保障。

　　二、统一待遇标准

　　城乡居民基本医疗保险支付范围，按照全省统一的医保药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施项目目录，以及国家和省其他有关规定执行。医保统筹基金支付乙类的药品、诊疗项目（含医用耗材）和服务设施项目费用时，个人先行自付比例为10%（高值医用耗材实行限价管理的除外，高值医用耗材超限价部分完全自付）。

　　（一）统一门诊待遇标准

　　城乡居民门诊保障政策按照“普通门诊统筹+慢病门诊保障+特殊疾病门诊保障”的保障层次建立和完善。

　　1.建立城乡居民普通门诊统筹制度

　　(1)报销比例与报销范围。普通门诊统筹在二级、一级及以下医疗机构报销比例统一为50%。

　　(2)起付标准与报销额度。普通门诊统筹在社区卫生服务站和村卫生室不设起付线，年度医疗费用最高额度为100元。社区卫生服务中心、乡镇卫生院起付线为300元，起付线以上年度医疗费用最高额度为700元（含社区卫生服务站和村卫生室100元）。

　　2.统一门诊慢病保障待遇

　　(1)执行全省统一的门诊慢病病种

　　将省医疗保障局确定的18种（21号文件附件1）慢性疾病纳入我市城乡居民基本医疗保险门诊慢病范围。

　　(2)起付标准与报销比例。起付标准为每人每年300元，门诊慢病起付标准与普通门诊统筹共同计算。其在社区卫生服务中心和乡镇卫生院发生的政策规定范围内慢病门诊医药费用报销比例为60%，同时按病种设定年度政策范围内医疗费报销限额（21号文件附件1）。

　　(3)门诊慢病病种可根据病情诊断情况，享受多病种保障待遇。同时享受多病种保障待遇的，每增加1个病种，在限额最高的病种基础上增加300元门诊慢病医疗费用额度。

　　(4)一个保险年度内，参保人员普通门诊统筹保障和门诊慢病保障的医疗费用总和不超过6500元。

　　3.完善门诊特殊疾病保障待遇

　　(1)将全省统一确定的恶性肿瘤放化疗等41个门诊特殊疾病（21号文件附件2）纳入城乡居民门诊特殊疾病保障范围。

　　(2)门诊特殊疾病保障，在二级及二级以上定点医疗机构开展，具体定点医疗机构范围由医疗保险经办机构通过协商签订协议方式确定。

　　(3)门诊特殊疾病起付标准与报销比例按住院标准执行。一个参保年度内只计算一次起付标准。

　　（二）统一住院统筹待遇

　　参保城乡居民在定点医疗机构发生的符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，分别设个人自付起付标准、支付比例和年度基金支付限额。

　　1.起付标准与报销比例。按照定点医疗机构级别（未定级或级别界定不明晰的，可以医保经办机构与医疗机构定点协议管理中，双方约定的医疗机构级别为准），参保人员住院个人自付起付线一级（含以下）定点医疗机构为400元，二级定点医疗机构为800元，三级定点医疗机构为1100元。统筹基金年度最高支付限额实行分段报销比例（21号文件附件3）。

　　2.支付限额及其统计时限。政策范围内，城乡居民基本医保住院统筹基金年度最高支付限额（住院、门诊特殊疾病、特药保障额度累加计算）统一调整为20万元。城乡居民当年医保待遇统一享受至当年年底（12月31日）。

　　三、做好政策衔接

　　（一）新旧待遇衔接时限

　　参保人员就医期间，原保障待遇执行至2019年12月31日，自2020年1月1日起执行新待遇标准。文件实施后，经审核符合政策规定的新进人员,按新政策保障待遇标准，确定相应保障待遇。

　　（二）连续参保缴费年限计算

　　城乡居民(不含学生、儿童)连续参加城乡居民基本医疗保险时间每满5年为一段分段累加，住院补偿比例每段增加2个百分点，增加部分最高不超过10%。

　　（三）学生、儿童意外伤害政策

　　学生在校期间、儿童在幼儿园期间，发生的符合规定的意外伤害的门诊或急诊医疗费（按照民事法律法规规定的应由相关责任人承担的费用除外），由医保统筹基金报销80%，年度医疗费用最高限额为5000元。

　　（四）新生儿落地政策

　　新生儿出生时需办理参保登记，在1个月内按照出生年度个人缴费标准缴费，不设待遇等待期，自出生之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。出生1个月以后缴费的，设1个月待遇等待期。

　　本通知从2020年1月1日起执行。

　　附件1：《关于印发进一步推进城乡居民基本医疗保险保障待遇统一的指导意见的通知》

　　附件2：城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病准入标准

　　附件3：城乡居民基本医疗保门诊慢病全省统一病种、支付比例和支付限额参考表

　　附件4：城乡居民基本医疗保险门诊特病全省统一病种参考表

　　附件5：城乡居民基本医保住院费用报销比例表

　　                                       

                                         吉林市医疗保障局

                                           吉林市民政局

　　                                       吉林市财政局

                                              吉林市卫生健康委员会

　　                                        2019年12月20日

　　（此件主动公开）