关于落实一般诊疗费和家庭医生签约服务费医保支付相关工作的通知

吉市医保联发〔2020〕9号

各县（市）医疗保障局、卫生健康委（局）、财政局，各相关定点医疗机构：

    为进一步提高我市医疗保障水平，推进优质资源向基层倾斜，着力提高基层定点医疗机构服务质量和服务能力，按照《吉林省脱贫攻坚领导小组印发<关于进一步推进全省村卫生室医保业务开展的工作方案>的通知》（吉脱贫组﹝2020﹞9号）、《吉林省家庭医生签约服务内容与签约服务费等有关意见》（吉卫联发〔2017〕65号）、《吉林省基本医疗保险家庭医生签约服务付费暂行办法》（吉人社联字〔2018〕63号）、《关于基层医疗机构一般诊疗费及医保支付政策的通知》（吉省价格〔2012〕122号）和《关于村卫生室一般诊疗费标准及医保支付政策的通知》（吉省价格〔2012〕265号）等文件要求，结合我市实际，现就落实我市家庭医生签约服务费和一般诊疗费医保支付相关工作通知如下。

    一、保障范围

    （一）落实已签约家庭医生服务参保人员的家庭医生签约服务费医保支付政策。

    （二）落实未签约家庭医生服务参保人员的一般诊疗费医保支付政策。

    二 、服务内容

    （一）家庭医生签约服务内容

    基础性服务包中所提供的基本医疗服务应含一般常见病多发病诊疗、护理，现场应急救护，转诊服务等。具体病种由基层定点医疗机构参照《吉林省乡镇卫生院诊疗的病种参考目录 (43 种)》和《吉林省村卫生室诊疗的病种参考目录 (30 种)》（吉政办发〔2016〕55号附件），梳理本机构能开展的诊疗服务病种清单，向辖区居民公示。

    家庭医生签约基础性服务包具体诊疗服务项目内容：①一般诊疗服务（含门诊挂号、诊察[查]、药事服务等）；②预约诊疗服务（含签约团队预诊，上级医院巡诊或远程会诊等预约，大型仪器检查等医疗资源预留，专家预约、床位预留就诊等）；③转诊服务（含向上转诊服务、下转后续治疗转诊服务等）；④注射（含肌肉注射、静脉注射、静脉输液、静脉输液续点）；⑤中医辩证论治；⑥现场应急救护（院内）。

    （二）未签约参保人员一般诊疗费服务内容

    一般诊疗包括①挂号费；②门诊诊察（查）费；③注射费（含静脉注射费，不含药品费）；④药事服务费。

    三、付费办法

    （一）家庭医生签约服务费

    基本医疗保险统筹基金按签约参保人员每人每年20元（包含一般诊疗费）标准，用于支付基础性服务包中基本医疗服务。家庭医生签约服务费依托基层定点医疗机构执行按人头付费，家庭医生签约服务费中医保支付部分全额列入基本医疗保险基金支出预算及年度定点医疗机构总额控制指标。按实际签约参保人数支付医保费用，每名家庭医生签约人数原则上应控制在2000人以内。建档立卡贫困人口的家庭医生签约服务费，上半年全额拨付到位；除贫困人口以外的家庭医生签约服务费每年分两次结算，上半年按每人10元先行支付，剩余10元根据年终考核结果进行拨付。由各级医保经办机构拨付到家庭医生团队所属乡镇卫生院（社区卫生服务中心），由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）按照工作分工和完成的工作量进行分配。签约服务费分配比例应适当向村医倾斜，鼓励村医在村卫生室开展医保普通门诊、慢性病门诊报销业务。基层定点医疗机构在日常诊疗服务中不得另外收取参保服务对象签约服务费和一般诊疗费，签约服务费与一般诊疗费不能重复付费。

年度结算时，根据医疗保障和卫健部门提供的家庭医生实际提供的服务情况、考核结果进行年度清算。

    （二）未签约参保人员一般诊疗费

    各级医疗保障部门对一般诊疗费实行预算管理、总额控制。医保基金支付比例为80%，个人承担比例为20%，医保定点村卫生室和社区卫生服务站一般诊疗费为5元/人次，基本医疗保险统筹基金支付4元/人次，个人自付1元/人次；医保定点的乡镇卫生院、社区卫生服务中心一般诊疗费为10元/人次，基本医疗保险统筹基金支付8元/人次，个人自付2元/人次。

未签约家庭医生服务的参保人员一般诊疗费每年分两次拨付。本办法下发之日起，各级医疗保障部门依据基层定点医疗机构上年度实际为辖区未签约参保人员提供诊疗人数结合近三年门诊发病率确定上限人数，按50%预拨一般诊疗费；年度结算时，各级医疗保障部门综合考虑基层定点医疗机构当年实际为辖区未签约参保人员提供的诊疗人次，一次性进行年度结算，最高不超过当年上限额度。超出预拨一般诊疗费金额的结算时给予补齐；少于预拨一般诊疗费金额剩余部分转入下年使用。未参保人员不享受医保基金支付政策，一般诊疗费由个人全额支付。

    四、有关要求

   （一）医保付费管理。家庭医生签约服务费和一般诊疗费不重复付费。各级医疗保险经办机构将签约服务费和一般诊疗费拨付到乡镇卫生院和社区卫生服务中心，由乡镇卫生院和社区卫生服务中心按照工作分工和完成的工作量进行转付家庭医生签约服务费；按照各级医疗机构门诊患者就诊人次进行转付一般诊疗费，不得擅自截留挪用。

   （二）医保服务管理。所有基层定点医疗机构要全部开展医保业务，保证建档立卡贫困人口和城乡参保居民及时享受医保待遇。基层定点医疗机构要使用全省医保结报平台开展医保结报业务，确保医保报销系统终端与信息管理系统联网、畅通，实现医保业务数据互联、互通。

   （三）医保监督管理。医疗保障部门要建立健全与家庭医生签约服务和一般诊疗相配套的医疗保险监管机制。医疗保障部门在通过与定点医疗机构的协议管理的同时，将家庭医生纳入医保协议医师管理，强化对家庭医生基本医疗服务和一般诊疗的医保管理、付费考核。建立联合考核机制，形成考核评价体系，定期开展家庭医生签约服务绩效监测。医保付费部分重点考核家庭医生提供服务的数量和质量，服务效果和群众感受度，签约居民满意度、签约居民就诊比例、转诊率、续约率等。强化考核结果运用，对未按签约服务协议书提供相应服务或经考核不合格的家庭医生团队，结合抽查情况，医疗保障部门将做出核减医保基金承担的相应签约服务费用的处理。

本通知自印发之日起施行。

                                       吉林市医疗保障局

                                      吉林市卫生健康委员会 

                                       吉林市财政局

                                        2020年5月27日