关于印发《吉林市家庭医生签约服务医保付费考核实施细则》的通知

吉市医保发〔2020〕22号

各县（市）医疗保障局、各相关定点医疗机构：

    为进一步推进家庭医生签约服务工作，加强家庭医生签约基本医疗服务及付费管理，切实保障参保人员医疗保险权益，根据《吉林省基本医疗保险家庭医生签约服务付费暂行办法》（吉人社联字〔2018〕63号）、《吉林省家庭医生签约服务内容与签约服务费等有关意见》（吉卫联发〔2017〕65号）、《关于落实一般诊疗费和家庭医生签约服务费医保支付相关工作的通知》（吉市医保联发〔2020〕9号）及有关政策规定，制定《吉林市家庭医生签约服务医保付费考核实施细则》，请认真遵照执行。

                                    吉林市医疗保障局

                                       2020年6月12日

吉林市家庭医生签约服务医保付费考核实施细则

    一、考核目的

    通过制定家庭医生签约服务医保付费考核实施细则，提高支付家庭医生签约服务医保基金利用绩效、健康管理效果，加强对医药费用的控制，定期开展家庭医生签约服务医疗保障绩效监督，助力医保扶贫工作，不断提高医保基金支付能力的进一步提升。

    二、考核对象

    本实施细则适用的考核对象是吉林市统筹地区负责家庭医生签约服务的定点医疗机构及实行签约服务的家庭医生（包括村卫生室）。

    三、考核内容

    本实施细则考核是指定点医疗机构家庭医生为参保人员提供的基本医疗服务及衔接转换的原门诊统筹、门诊慢性病等服务的监督考核，重点考核家庭医生签约实际提供的服务数量、质量，服务效果和群众感受度，签约居民满意度，签约居民就诊比例、转诊率、续约率。考核指导包括基础管理、医保业务管理、医疗服务管理、家庭医生签约质量效果等四部分内容。

    （一）基础管理。主要考核内容包括：定点医疗机构内部医保管理组织设置和人员配备情况，信息系统建设和维护情况，各项医保业务资料登记、建档及保管情况，医保政策执行和宣讲宣传情况，村医要严格落实医保政策宣传任务，提高医保政策知晓率和群众满意度，医疗保险经办机构各项检查及整改落实情况，其他工作情况。

    （二）医疗保险业务管理。主要考核内容包括：定点医疗机构信息系统使用和管理情况（是否建立健全家庭医生服务管理平台，是否实现与医疗保险信息系统接口连接、数据交互，是否实现服务数据及时上传，上传数据是否规范、完整等），医疗保险费用结算情况，医保医师违规处理情况，医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围对照和执行情况，参保人员医保待遇兑现和落实等情况。

    （三）医疗服务管理。主要考核内容包括:定点医疗机构内部管理是否规范，是否做到因病施治、合理用药和合理检查，门诊管理是否规范，医疗服务是否做到对服务对象的身份验证，医保就诊资料等医疗文书的管理，医保处方的管理，医保收费管理和医疗信息录入等。医保信息及收费管理具体包括两项：1.签约居民享受医疗服务的信息是否通过刷用社会保障卡实现信息上传并留有相关服务记录。2.家庭医生提供医疗服务后，是否将其所提供的医疗服务项目、所用药品明细、诊疗服务内容录入医保信息系统，是否将签约的居民电子病历、检验报告及时上传各级医疗保险经办机构。

    （四）家庭医生签约质量效果。主要考核内容包括签约提供服务质量考核、签约效果考核和满意指标考核。其中签约服务质量考核指标包括贫困人口签约率、签约服务真实率、签约协议完整率，签约实际履约率，基层就诊情况，签约居民定点机构就诊率，转诊机制建设情况，签约居民下转回访率和签约居民上转追踪率；签约效果考核指标主要包括药费、诊疗费管理控制情况；满意指标主要包括签约居民满意度和签约服务知晓率等。

     四、考核程序及办法

    （一）建立完善考核制度。实行年度考核，原则上每年组织一次，以抽查为主。

    （二）考核任务。对每个区随机抽取2个基层医疗机构和2个村卫生室进行考核。基层医疗机构（含村卫生室）按照考核指标内容进行全面考核，覆盖率达到100%。医疗保险经办机构结合实际情况制定考核方案。考核方式采取现场检查、查阅资料、居民跟踪调查和问卷调查等形式进行。考核评价分值设置采取百分制计分方式，考核满分100分，其中基础管理20分、医保业务管理20分、医疗服务管理30分、家庭医生签约质量效果考核30分。最后作出综合考核评价，并将考核结果上报市医疗保障局。

各医疗保险经办机构对基层定点医疗机构考核的同时，要将家庭医生医疗服务考核和定点医疗机构其他医疗服务考核纳入考核范畴并组织实施，将家庭医生个人医疗服务考核情况记入医保医师考核记录数据库，对存在违约违规情况的医保医师进行处理。

医疗保障部门设立公开投诉电话，受理参保人员对定点医疗机构的投诉，经查实的投诉，可直接作为考核减分的依据。

    五、考核结果运用

    考核结果按照《吉林省医疗保险定点医疗机构和定点零售药店医疗保险服务管理考核暂行办法》（吉医保办字〔2014〕2号）与医保结算支付、医疗服务质量保证金返还、下年签约服务费预算总额、医保服务资格等方面挂钩。全年考核总分为100分，各项考核结果运用标准按照比例进行折算执行。

   （一）考核结果与医保结算支付挂钩。对于签约不实的费用在结算时予以减除。年度考核结束后，医疗保险经办机构根据协议按照家庭医生实际提供的服务情况、考核结果，核定年度支付总额，予以足额拨付或扣减。考核结果不低于90分的足额拨付，低于90分的每降低1分扣减实际支付额度2%。

   （二）考核结果与医疗服务质量保证金返还挂钩。各医疗保险经办机构每个结算期实际预留的保证金，根据考核结果返还，保证金的返还办法与考核分数挂钩。

   （三）考核结果与下年签约服务费预算总额挂钩。全年考核总分与编制定点医疗机构年度预算和决算、定点医疗机构信用等级评定及管理、定点医疗机构退出机制相结合。医保编制年度预算时，要根据年度考核总分对定点医疗机构的年度预算进行调整。

   （四）考核结果与医保服务资格挂钩。对于未按签约服务协议书提供相应服务或经考核不合格的家庭医生团队，由各医疗保险经办机构按考核办法核减医保基金承担的相应签约服务费用，并取消下一年度签约服务资格，经整改考核合格后，方可继续开展签约服务。

    六、考核要求

   （一）加强组织领导。经办机构要高度重视考核工作，切实加强组织领导，建立考核组织机构，按照本考核细则不断细化考核内容，增进考核实效。要加强对开展家庭医生签约服务工作的检查指导，强化对考核指标的动态管理，通过对重点指标、签约居民享受服务记录、签约居民知晓度和满意度的考核，推动签约服务工作均衡开展。

   （二）建立考核保障经费。经办机构要积极协调医疗保障局、财政部门将家庭医生签约服务考核经费纳入财政预算合理安排，保障考核工作有效开展。

   （三）积极引入社会监督参与考核。在考核工作中，鼓励家庭医生代表、签约居民代表以及社会代表参与。建立以签约居民为主体的反馈评价体系，畅通公众监督渠道，反馈评价情况及时向社会公开。