姓    名

性    别

照片

（一寸）

身份证号

文化程度

工作单位

联系电话

申请事项

金属非金属矿山 口     危险化学品生产 口      危险化学品经营 口

金  属  冶  炼 口     烟  花  爆  竹 口

所在单位

意见

申请人是我单位职工，同意申领安全生产知识和管理能力考核合格证。                           （单位盖章）          

                                   年     月     日

申请人承诺                    

本人已认真阅读《吉林市安全生产“三项岗位”人员证明事项告知承诺制告知书》，对报考条件和报考信息填报要求已充分知晓。在此本人郑重承诺：本人符合主要负责人首次申请考试报名条件，身份信息、申请信息等所有申报信息均真实、准确、完整、有效。上述陈述是本人真实意思的表示，若违反承诺或作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任。本人委托培训机构办理安全生产知识和管理能力考核合格证考试申请并代为领取。         

申请人签字（按手印） ：                      

                                     年     月     日

培 训 机 构承诺

申请人已按要求参加培训，完成规定学时、内容，测试成绩合格。该学员满足申报要求，我机构无代申请人签字现象，学员信息在国家平台填报无误，如有错报，我培训机构承担由此产生的一切不良后果和法律责任。同意代为申领安全生产知识和管理能力考核合格证。

负责人（签字）：                               （培训机构盖章）     

                                   年     月     日      

姓    名

性    别

照片

（一寸）

身份证号

文化程度

工作单位

联系电话

申请事项

金属非金属矿山 口     危险化学品生产 口      危险化学品经营 口

金  属  冶  炼 口     烟  花  爆  竹 口

所在单位

意见

申请人是我单位职工，同意申领安全生产知识和管理能力考核合格证。

                                    （单位盖章）         

  年     月     日

申请人意见                    

本人已认真阅读《吉林市安全生产“三项岗位”人员证明事项告知承诺制告知书》，对报考条件和报考信息填报要求已充分知晓。在此本人郑重承诺：本人符合主要负责人延续申请考试报名条件，身份信息、安全生产知识和管理能力考核合格证等所有申报信息均真实、准确、完整、有效。上述陈述是本人真实意思的表示，若违反承诺或作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任。

本人委托培训机构办理安全生产知识和管理能力考核合格证考试申请并代为领取。

申请人签字（按手印）                        

 年     月     日

培 训 机 构承诺

申请人已按要求参加培训，完成规定学时、内容，测试成绩合格。该学员安全生产知识和管理能力考核合格证在有效期内，满足申报要求，我机构无代申请人签字现象，学员信息在国家平台填报无误，如有错报，我培训机构承担由此产生的一切不良后果和法律责任。

  负责人（签字）：

（培训机构盖章）     

                                                 年     月     日                                                                                        

姓    名

性    别

照片

（一寸）

身份证号

文化程度

工作单位

联系电话

申请事项

金属非金属矿山 口     危险化学品生产 口      危险化学品经营 口

金  属  冶  炼 口     烟  花  爆  竹 口

所在单位

意见

申请人是我单位职工，同意申领安全生产知识和管理能力考核合格证。

（单位盖章）          

年     月     日

申请人承诺                    

本人已认真阅读《吉林市安全生产“三项岗位”人员证明事项告知承诺制告知书》，对报考条件和报考信息填报要求已充分知晓。在此本人郑重承诺：本人符合安全生产管理人员首次申请考试报名条件，身份信息、学历证明等所有申报信息均真实、准确、完整、有效。上述陈述是本人真实意思的表示，若违反承诺或作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任。

本人委托培训机构办理安全生产知识和管理能力考核合格证考试申请并代为领取。        

申请人签字（按手印）：                           

                                      年     月     日

培 训 机 构承诺

申请人已按要求参加培训，完成规定学时、内容，测试成绩合格。该学员满足申报要求，我机构无代申请人签字现象，学员信息在国家平台填报无误，如有错报，我培训机构承担由此产生的一切不良后果和法律责任。同意代为申领安全生产知识和管理能力考核合格证。

 负责人（签字）：                             （培训机构盖章）     

                                        年     月     日                                                                               

姓    名

性    别

照片

（一寸）

身份证号

文化程度

工作单位

联系电话

申请事项

金属非金属矿山 口     危险化学品生产 口      危险化学品经营 口

金  属  冶  炼 口     烟  花  爆  竹 口

所在单位

意见

申请人是我单位职工，同意申领安全生产知识和管理能力考核合格证。 

（单位盖章）          

年     月     日

申请人承诺                    

本人已认真阅读《吉林市安全生产“三项岗位”人员证明事项告知承诺制告知书》，对报考条件和报考信息填报要求已充分知晓。在此本人郑重承诺：本人符合安全生产管理人员延续申请考试报名条件，身份信息、学历证明、安全生产知识和管理能力考核合格证等所有申报信息均真实、准确、完整、有效。上述陈述是本人真实意思的表示，若违反承诺或作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任。本人委托培训机构办理安全生产知识和管理能力考核合格证考试申请并代为领取。 

申请人签字（按手印）                          

年     月     日

培 训 机 构承诺

申请人已按要求参加培训，完成规定学时、内容，测试成绩合格。该学员安全生产知识和管理能力考核合格证在有效期内，满足申报要求我机构无代申请人签字现象，学员信息在国家平台填报无误，如有错报，我培训机构承担由此产生的一切不良后果和法律责任。同意代为申领安全生产知识和管理能力考核合格证。

负责人（签字）：                          （培训机构盖章）        

                                   年     月     日                                                                                     

姓    名

性    别

照片

（一寸）

身份证号

文化程度

工作单位

联系电话

操作资格初训认定种类

电工作业

焊接与热切割

作业

高处作业

制冷与空调作业

其他类别

高压电工作业口

低压电工作业口防爆电气作业口

电力电缆作业口

继电保护作业口

电气试验作业口

熔化焊接与

热切割作业口

登高架设作业口

高处安装、维护、拆除作业口

制冷与空调设备运行操作作业口

制冷与空调设备安装修理作业口

申请人承诺

本人已认真阅读《吉林市安全生产“三项岗位”人员证明事项告知承诺制告知书》，对报考条件和报考信息填报要求已充分知晓。在此本人郑重承诺：本人符合特种作业人员首次申请考试报名条件，本人身份信息真实有效，具备初中（含）以上学历且身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷；身体健康状况良好，完全可以胜任目前的本职工作，如有隐瞒愿意接受给予的任何处理，出现任何由于身体疾病导致的后果，相关责任全部由本人承担。上述陈述是本人真实意思的表示，若违反承诺或作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任。

本人委托培训机构办理安全生产知识和管理能力考核合格证考试申请并代为领取。

申请人签字（按手印）： 

                年     月     日

培 训 机 构

承诺

申请人已按要求参加培训，完成规定学时、内容，测试成绩合格。该学员满足申报要求，我机构无代申请人签字现象，学员信息在国家平台填报无误，如有错报，我培训机构承担由此产生的一切不良后果和法律责任。同意代为申领特种作业操作证。

负责人（签字）：                                 （培训机构盖章）     

                                            年     月     日                                                                            

姓    名

性    别

照片

（一寸）

身份证号

文化程度

工作单位

联系电话

操作资格初训认定种类

电工作业

焊接与热切割作业

高处作业

制冷与空调作业

其他类别

高压电工作业口

低压电工作业口防爆电气作业口

电力电缆作业口

继电保护作业口

电气试验作业口

熔化焊接与

热切割作业口

登高架设作业口

高处安装、维护、拆除作业口

制冷与空调设备运行操作作业口

制冷与空调设备安装修理作业口

申请人承诺

本人已认真阅读《吉林市安全生产“三项岗位”人员证明事项告知承诺制告知书》，对报考条件和报考信息填报要求已充分知晓。在此本人郑重承诺：本人符合特种作业人员复审（延续）申请考试报名条件，本人身份信息真实有效,具备初中（含）以上学历且身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷；身体健康状况良好，完全可以胜任目前的本职工作，出现任何由于身体疾病导致的后果，相关责任全部由本人承担。从取得特种作业证后,未发生违反《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（原国家安监总局令第30号）第二十五条、第三十条和第三十一条的规定的行为。上述陈述是本人真实意思的表示，若违反承诺或作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任。同时，本人承诺年满60周岁后不再从事特种作业工作，证书作废。

本人委托培训机构办理安全生产知识和管理能力考核合格证考试申请并代为领取。                    

申请人签字（按手印）：           

     年     月     日

培 训 机 构

承诺

申请人已按要求参加培训，完成规定学时、内容，测试成绩合格。该学员特种作业操作证在有效期内，满足申报要求，我机构无代申请人签字现象，学员信息在国家平台填报无误，如有错报，我培训机构承担由此产生的一切不良后果和法律责任。同意代为申领特种作业操作证。

负责人（签字）：                                   （培训机构盖章）     

     年     月     日                                                                                    

姓   名

性    别

身份证号

文化程度

工作单位

联系电话

安全生产知识和管理能力考核合格证

主要负责人口

安全管理人员口

金属非金属矿山 口      危险化学品生产 口     

危险化学品经营 口      金属冶炼 口      烟花爆竹 口

特种

作业

操作

证　

电工作业

焊接与热切割

作业

高处作业

制冷与空调作业

其他作业

高压电工作业口

低压电工作业口

防爆电气作业口

电力电缆作业口

继电保护作业口

电气试验作业口

熔化焊接与

热切割作业口

压力焊作业口

钎焊作业口

登高架设作业口

高处安装、维护、拆除作业口

制冷与空调设备运行操作作业口

制冷与空调设备安装修理作业口

补发或换发

说明

发证机关意见

经形式审查，申请材料齐全、符合要求，同意补发（换发）。  

审核人（签字）：                           发证机关（盖章）   

       年     月      日